Management kožního melanomu psů a možnosti protinádorové imunoterapie

Úvod

Melanom je u psů poměrně častým nádorovým onemocněním. Tvoří u nich 3 % všech neoplazií, až 7 % maligních tumorů a zároveň je nejčastější orální malignitou (56 %). Biologické chování kožního melanomu je velmi variabilní. Odvíjejí se mimo jiné od anatomické lokalizace, přičemž orální a slizniční melanomy vykazují nejvyšší stupně malignity. Určující kritéria malignity představují velikost tumoru, a především histologické parametry, jako jsou mitotický index a exprese Ki-67.

Postup u histologicky potvrzeného kožního melanomu

Hlavním kritériem stupně malignity kožního melanomu je mitotický index (MI). Při MI < 3 a dobré histologické diferencovanosti tumoru lze nádor klasifikovat jako benigní. Byla-li provedena kompletní excize, žádná další terapie není nutná. Při nekompletní excizi je doporučena reexcize, případně doplněná radioterapií.

Je-li hodnota MI 3–5 a atypie jsou mírné nebo střední, lze tumor klasifikovat jako nízce maligní. V případě kompletní excize tento stupeň malignity nevyžaduje další terapii. Avšak byla-li excize nekompletní, je nutná reexcize s minimálně 2mm čistými okraji. Poté lze doporučit monitorování pacienta, eventuálně chemoterapii nebo imunoterapii. Nejsou-li okraje řezu čisté nebo není-li reexcize vůbec možná, doporučuje autorka doporučení monitorovat pacienta a radiační terapii vhodně doplněnou o chemoterapii nebo imunoterapii, popřípadě kombinaci všech metod.

Pokud je MI > 5 a buněčné atypie jsou střední či vysoké, melanom je klasifikován jako vysoce maligní. Po nekompletní i kompletní excizi je doporučeno celkové vyšetření pacienta zahrnující rentgen hrudníku, aspiraci svodných mízních uzlin, kompletní hematologii a biochemii a vyšetření moči. V případě nálezu metastáz se volí radiační terapie spolu s chemo- či imunoterapií. Důkladné sledování pacienta kvůli riziku vzniku metastáz nebo rekurze je nezbytné rovněž v případě kompletní excize, zvážit by se mělo doplnění léčby o chemoterapii nebo imunoterapii.

Možnosti ovlivnění imunitního systému

Imunoterapie je rychle se rozvíjející modalita léčby onkologických onemocnění, která doplňuje radiační léčbu a chemoterapii a přináší slibné výsledky. Následující shrnutí se snaží pojmout nejrelevantnější imunoterapeutické strategie pro boj s kožním melanomem.

• V humánní medicíně je významnou možností použití monoklonálních protilátek, jež cílí na inhibiční koreceptory efektorových (protinádorových) T lymfocytů nebo jejich ligandy (pembrolizumab a nivolumab proti PD-1, ipilimumab proti CTLA-4). Použití této metody způsobuje u některých lidských pacientů regresi zhoubného nádoru. Blokování zmíněných receptorů však také může způsobovat aberantní imunitní aktivaci vedoucí k nežádoucímu zánětu a autoimunitním reakcím. U psů přinesla první klinické výsledky pilotní studie blokády indukce programované buněčné smrti protinádorových T lymfocytů (dráha PD-1/PD-L1), která je aktivována v důsledku aberantní exprese ligandu PD-L1 na povrchu nádorových buněk.
• Další zkoumanou formou je použití monoklonálních protilátek proti disialogangliosidům, jejichž exprese je u melanomu vysoká. Tyto protilátky pak aktivují efektorové/protinádorové funkce imunitního systému.
• Klinické studie se zabývají též aktivací nespecifické imunity bakteriálními antigeny nebo jejich deriváty a některé výsledky u psích modelů s kožním melanomem ukazují prodloužení doby přežití.
• Onkolytická viroterapie je ve veterinární medicíně zatím ve velmi časné fázi zkoumání. Protinádorové mechanismy onkolytických virů nejsou zcela objasněny, nicméně tyto viry jsou schopny selektivní infekce, replikace a lýzy nádorových buněk, čímž podporují imunitní protinádorové reakce různými mechanismy. Zároveň se zde však setkáváme s řadou komplikací způsobených například komplikovaným cílením na nádorovou tkáň, problematickým šířením viru v solidním nádoru nebo málo efektivní virovou replikaci v imunokompetentním hostiteli.
• Strategie protinádorové vakcinace jsou založeny na konceptu, že buňky maligních tumorů vykazují genový (a proteinový) expresní vzorec významně odlišný od toho, který nacházíme u jejich přirozených protějšků. Bylo testováno více způsobů vakcinace. Slibné se zdá být použití vakcín založených na autologních dendritických buňkách, jež efektorovým složkám imunitního systému prezentují nádorově specifické antigeny. K přípravě takové vakcíny existuje řada cest − od prezentace specifických peptidů přes použití nádorových lyzátů až po transfekci DC za použití mRNA kódující nádorové antigeny. Účinná aktivace T-buněčné odpovědi proti nádorovým antigenům byla prokázána na souboru zdravých psů, a to pomocí opožděné hypersenzitivní kožní reakce (DTH – delayed type hypersensitivity). Další možností je očkování celobuněčnou vakcínou. Technická a časová náročnost její přípravy však limituje její produkci v dostatečném množství a kvalitě.
• Genová terapie je založena na principu transfekce cizí DNA do nádorových buněk za pomoci vhodných vektorů. Za použití nevirových nebo virových vektorů lze do buňky dodat například cytokiny aktivující protinádorovou imunitu, proapoptotické geny nebo nespecifické imunostimulační, nádorové či bakteriální antigeny. Cílem je aktivace nespecifické i specifické imunity.
• Existuje možnost buněčné imunoterapie na bázi adoptivního transferu autologních efektorových T buněk aktivovaných in vitro (LAK – lymphokine activated killers). Jde tedy o formu pasivní imunoterapie, která není vhodná jako monoterapie, ale skrývá určitý potenciál z hlediska možnosti zabránit relapsu onemocnění a vzniku metastáz po chirurgickém zákroku. 

Závěr

Imunoterapie se v posledním desetiletí velmi intenzivně rozvíjí a slibuje široké spektrum možností boje s nádorovými onemocněními. Slibné výsledky naznačuje v léčbě kožního melanomu, nicméně prozatím bylo provedeno velmi málo klinických studií, a zejména ve veterinárním výzkumu zatím chybí systematický přístup i zaslepené klinické testování.

(zar)

Zdroje: 
1. Wilson-Robles H. Management of cutaneous melanoma. Clinician’s Brief 2019 Jul. Dostupné na: www.cliniciansbrief.com/article/management-cutaneous-melanoma
2. Almela R. M., Ansón A. A review of immunotherapeutic strategies in canine malignant melanoma. Vet Sci 2019; 6 (1): 15, doi: 10.3390/vetsci6010015.