Jak správně provádět kardiopulmonální resuscitaci psů a koček – praktické vodítko krok za krokem

Připravenost a prevence

Včasné zahájení kardiopulmonální resuscitace (KPR) má klíčový význam pro zvýšení šance pacientů na přežití. Je tedy nutné optimalizovat postupy pro rozpoznání KP zástavy a na tento stav se připravit – jak personálně, tak materiálně. Veškerý personál by měl být pravidelně školen a mít možnost týmového praktického procvičování, a to alespoň 1× za 6 měsíců. Dále je nutné mít na dobře dostupném místě neustále připraveny nástroje, léky, materiál a pohotovostní plány/karty/algoritmy pro resuscitaci. 

Rozpoznání zástavy nesmí trvat déle než 10–15 sekund. Za tímto účelem je vypracován diagnostický postup založený na rychlé kontrole dýchacích cest, dýchání a cirkulace (ABC – airway, breathing, circulation). V případě, že není možné KP zástavu zcela vyloučit, měla by být okamžitě zahájena resuscitace. Jak uvádějí data z humánní medicíny, i krátké zpoždění snižuje úspěšnost resuscitace a riziko jejího provádění u pacienta, který KP zástavu nemá, je malé.

Zajištění základních životních funkcí

KPR zahajujeme podporou cirkulace, jelikož ventilace není bez obnovení krevního toku účinná.

Cirkulace krve = masáž hrudníku

Základní zásady:

• komprese hrudníku v boční poloze (levý nebo pravý bok)
• stlačování hrudníku do hloubky o 1/3 až 1/2
• tempo 100–120 stlačení za minutu
• stlačování hrudníku v 2minutových nepřerušovaných cyklech, po kterých se vymění osoba provádějící masáž

Dobře provedená komprese hrudníku odpovídá přibližně 30 % normálního srdečního výdeje. Pro dodržení tempa jsou doporučeny vizuální či akustické pomůcky (metronom, blikající světlo nebo např. skladba „Staying Alive“ od Bee Gees). Pauzy mezi cykly − pro kontrolu pulzu, EKG a výměnu personálu − minimalizujeme. Každé přerušení sníží tlak v koronárních tepnách a obnovení jeho maxima může trvat i 60 sekund.

U psů středních a velkých plemen se standardním kulatým hrudníkem (např. labrador, rotvajler) je průtok krve generován mechanismem hrudní pumpy, proto je u nich doporučeno stlačovat hrudník v místě největšího vyklenutí, což maximalizuje nitrohrudní tlak. Naopak u psů s úzkým hrudníkem (honiči, chrti) převládá mechanismus srdeční pumpy, hrudník tedy stlačujeme přímo nad srdcem. U psů s dorzoventrálně zploštělým hrudníkem (anglický buldok, francouzský buldoček) je možné masáž hrudníku provádět v poloze na zádech kompresí hrudní kosti. U většiny koček a malých psů převládá mechanismus srdeční pumpy, proto se masáž provádí nad srdcem.

Ventilace

Pacient by měl být zaintubován, ideálně bez přerušení komprese hrudníku. Ventilaci provádíme rychlostí 10 dechů za minutu, přičemž inspirace by měla být krátká, cca 1 s. Není-li možné pacienta zaintubovat, je potřeba vést ventilaci z úst do čenichu za současné vizuální kontroly nafukování hrudníku. V tomto případě nelze současně ventilovat a komprimovat hrudník, proto na 30 kompresí hrudníku následují 2 krátké nádechy. Je potřeba dbát na to, aby nedošlo k hyperventilaci, jelikož hypokapnií způsobená cerebrální vazokonstrikce snižuje dodávku kyslíku do mozku.

Monitorování

Jedinými použitelnými metodami monitorování během KPR jsou EKG a kapnografie. EKG je zatíženo pohybovými artefakty, musí tedy být vyhodnocováno v pauze mezi cykly. Cílem diagnostiky poruchy rytmu je odlišení 3 nejčastějších příčin srdeční zástavy, tj. asystolie, ventrikulární fibrilace a bezpulzové elektrické aktivity srdce, aby mohla být nasazena adekvátní medikace.

Další neinvazivní metodou monitorování je měření EtCO₂ (koncentrace CO₂ na konci výdechu) kapnografií. Jelikož EtCO₂ je úměrný průtoku krve plícemi, lze jej použít pro kontrolu účinnosti komprese hrudníku. Při velmi nízkých hodnotách EtCO₂ (< 10–15 mmHg) je pravděpodobnost návratu ke spontánní cirkulaci velmi malá.

Medikamentózní terapie

Podání léčiv probíhá intravenózně (i.v.) nebo intraoseálně (i.o.). Typ terapie závisí na vyhodnocení srdečního rytmu pomocí EKG. Dle příčiny KP zástavy volíme vazopresory, parasympatolytika a/nebo antiarytmika. V některých případech lze použít antagonisty anestetik (naloxon 0,04 mg/kg, flumazenil 0,01 mg/kg, atipamezol 0,1 mg/kg, johimbin 0,1 mg/kg). U hypovolemických pacientů je namístě intravenózní dodání tekutin. Farmakoterapii volíme následovně:

Asystolie (srdeční zástava)

• Adrenalin (epinefrin) způsobuje periferní vazokonstrikci, díky tomu zvyšuje centrální arteriální tlak. Zpočátku jsou používány nízké dávky 0,01 mg/kg i.v./i.o. nebo 0,02 mg/kg intratracheálně (i.t.), a to každý druhý cyklus resuscitace. Při déletrvající resuscitaci lze zvážit použití vyšší dávky 0,1 mg/kg i.v./i.o. nebo 0,2mg/kg i.t.
• Vazopresin má totožné vasokonstrikční účinky jako adrenalin. Dávka činí 0,8 U/kg i.v./i.o. nebo 1,2 U/kg i.t.
• Atropin jakožto anticholinergikum a parasympatolytikum lze použít v dávce 0,04 mg/kg i.v./i.o. nebo 0,08 mg/kg i.t., a to při bezpulzové elektrické aktivitě nebo bradykardické zástavě, u kterých se předpokládá zvýšený vagový tonus.
• Bikarbonát lze použít v dávce 1 mEq/kg i.v./i.o. zvláště při protrahované resuscitaci (trvající déle než 10–15 minut), kdy je vyšší pravděpodobnost vzniku metabolické acidózy, nebo při pH krve < 7,0.

Ventrikulární fibrilace, komorová tachykardie

• Amiodaron v dávce 2,5–5 mg/kg i.v./i.o. Jako možné nežádoucí příhody jsou popisovány hypotenze nebo anafylaktický šok.
• Lidokain se podává pomalu, v dávce 2 mg/kg i.v./i.o.

Elektrická defibrilace

Trvá-li ventrikulární fibrilace déle než 4 minuty, před samotnou elektrickou defibrilací by měl proběhnout 1 celý cyklus kardiopulmonální resuscitace, aby buňky myokardu měly čas vytvořit dostatek energie pro obnovení membránového potenciálu. Defibrilátory existují monofázické nebo bifázické, upřednostňuje se použití bifázických z důvodu nižšího poškození myokardu a vyšší efektivity.

• Monofázické d. – počáteční dávka 4–6 J/kg
• Bifázické d. – počáteční dávka 2–4 J/kg

Druhá dávka může být u obou typů zvýšena o 50 %, ale další dávky se již navyšovat nesmějí. Po defibrilaci musí okamžitě proběhnout celý 2minutový cyklus resuscitace a následná kontrola rytmu pomocí EKG.

Poresuscitační péče

Studie z humánní medicíny uvádějí, že až dvě třetiny pacientů, u kterých byla resuscitací obnovena spontánní cirkulace, zemřou během poresuscitační fáze. Ve veterinární medicíně je popisováno, že pouze 16 % psů a koček, u kterých byla resuscitace úspěšná, přežilo a bylo propuštěno do domácí péče. Poresuscitační péče tedy významně ovlivňuje podíl přeživších pacientů. Na její úspěšnosti se však podílí hned několik faktorů, a to anoxické poškození mozku, poischemická dysfunkce myokardu, reperfuzní poškození orgánů, případně přetrvávající vyvolávající příčina. U každého pacienta je poresuscitační stav jiný, proto neexistuje univerzální návod, jak by měla být vedena. Principy jsou ovšem podobné hemodynamické stabilizaci v případech sepse nebo septického šoku.

Cílovými parametry jsou saturace kyslíkem ≥ 70 %, normalizace hladin laktátu a stabilizace tlaku (střední arteriální tlak ≥ 80 mmHg). Optimální parciální arteriální tlak kyslíku (PaO₂) činí 80−100 mmHg a parciální arteriální tlak oxidu uhličitého (PaCO₂) 35−40 mmHg. Kvůli anoxii mozku během srdeční zástavy je v poresuscitační fázi zásadní zavést opatření zabraňující jeho dalšímu poškození. Proto je stejně jako v humánní medicíně i v té veterinární vhodné po dobu 12–24 hodin udržovat pacienta v mírné terapeutické hypotermii (32–34 °C). Při následném zahřívání je optimální rychlost 0,25−0,50 °C za hodinu. Křeče lze tlumit použitím diazepamu v dávce 0,5 mg/kg i.v./i.o. nebo fenobarbitalu v dávce 4 mg/kg i.v.  

Prognóza

Prognóza pacienta závisí především na příčině kardiopulmonální zástavy. Obecně lze říci, že dojde-li ke kardiopulmonální zástavě z důvodu chronického onemocnění, je procento přeživších velmi nízké. Naopak z pacientů, u kterých dojde k zástavě během anestezie, přežívá cca 47 %.

(kasa)

Zdroje:
1. Fletcher D. J. et al.; American College of Veterinary Medicine; Veterinary Emergency and Critical Care Society. RECOVER evidence and knowledge gap analysis on veterinary CPR. Part 7: Clinical guidelines. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio) 2012; 22 Suppl. 1: 102–131, doi: 10.1111/j.1476-4431.2012.00757.x.
2. Fletcher D. J., Boller M. Updates in small animal cardiopulmonary resuscitation. Vet Clin Small Anim 2013; 43 (4): 971−987, doi: 10.1016/j.cvsm.2013.03.006. Dostupné na: www.vetsmall.theclinics.com/article/S0195-5616(13)00058-2/pdf