Základy acidobazické rovnováhy a vyšetření krevních plynů v praxi

Možné chyby při odběru vzorků

Klíčové pro výsledek vyšetření je správné provedení odběru vzorků a nakládání s nimi. Obzvláště se to týká vzorků venózní krve:

• Venózní krev pro acidobazické vyšetření by měla být ideálně odebírána z centrálního venózního katétru nebo z vena jugularis.
• Pokud odebíráme krev z periferní žíly, zejména u pacientů s horší perfuzí, může vzorek odrážet acidobazický status konkrétní končetiny, nikoliv celého organismu.
• Pokud je véna na končetině při odběru komprimovaná několik minut, ve vzorku se může projevit laktacidóza.
• Pokud vzorek není okamžitě vyšetřen nebo není uskladněn na ledu do doby vyšetření, v červených krvinkách nadále probíhá metabolismus, což vede ke zvýšení koncentrace kyseliny mléčné.
• Pokud je vzorek vystaven kontaktu se vzduchem, kyslík obsažený ve vzduchu difunduje do vzorku a opačně, CO₂ difunduje do okolního vzduchu, což přímo ovlivňuje parciální tlak kyslíku a oxidu uhličitého.

Interpretace výsledků vyšetření acidobazické rovnováhy v 6 krocích

1. Určení, zda se jedná o vzorek venózní, nebo arteriální krve. Zejména u pacientů s horší perfuzí tkání mohou být přítomné vysoké hodnoty CO₂ a sekundárně snížené pH ve venózní krvi, ačkoliv CO₂ v krvi arteriální je nízké, respektive normální. Oxygenaci organismu lze adekvátně posoudit jen z arteriální krve.

2. Posouzení, jestli se jedná o acidémii (pH < 7,35), nebo alkalémii (pH > 7,45). Pokud je pH ve fyziologickém rozmezí, organismus pravděpodobně kompenzoval základní poruchu nebo se může jednat o poruchu smíšenou. Pokračováním na 3. a 4. krok vyhodnotíme, zda jde o metabolickou, nebo respirační poruchu.

3. Pokud se jedná o acidózu:

• Respirační acidóza je přítomná při PaCO₂ > 45 mmHg.
• Metabolická acidóza je přítomná při BE < −4 mmol⁠/⁠l (nebo HCO₃⁻ < 19 mmol⁠/⁠l).

4. Pokud se jedná o alkalózu:

• Respirační alkalóza je přítomná při PaCO₂ < 35 mmHg.
• Metabolická alkalóza je přítomná při BE > 2 mmol⁠/⁠l (nebo HCO₃ ^−⁠ > 25 mmol⁠/⁠l).

U koček se hodnoty PaCO₂ a BE pro 3. a 4. krok doplní hodnotami z níže uvedené tabulky.

5. Zhodnocení saturace kyslíkem. Normální PaO₂ se pohybuje mezi 90 a 100 mmHg. Pokud je pacient na kyslíku, PaO₂ by se mělo rovnat přibližně 5× FiO₂; FiO₂ vzduchu v místnosti je 21 %. Tato pravidla platí pro hodnoty uvedené v tabulce pro psy.

6. Určení, zda nastoupily kompenzační mechanismy. Například pokud je přítomná primární metabolická acidóza, může být současně přítomná i kompenzační respirační alkalóza.

Pravidla kompenzace:

• Změna v respirační nebo metabolické složce acidobazického stavu indukuje za normálních okolností opačnou kompenzační reakci vedoucí k normalizaci pH.
• Plíce jsou schopné kompenzovat rychle, přizpůsobením dechové frekvence v řádu minut.
• Ledviny kompenzují pomaleji, s nástupem v řádu několik hodin a s maximem za 4−5 dnů.
• Stupeň kompenzace může poskytnout informaci o chronicitě stavu.
• Nadměrná kompenzace se nevyskytuje.

Tab.  Fyziologické hodnoty krevních plynů

Pozn.: Při určení referenčního rozmezí se řídíme instrukcemi laboratoře nebo analyzátoru. BE –⁠ base excess/deficit; CO₂ –⁠ oxid uhličitý; FiO₂  –⁠ inspirační koncentrace kyslíku; HCO₃⁻  –⁠ bikarbonát; PaO₂  –⁠ parciální tlak kyslíku v arteriální krvi; PaCO₂  –⁠ parciální tlak oxidu uhličitého v arteriální krvi.

Závěr

Interpretace výsledků vyšetření krevních plynů z venózní či arteriální krve je stěžejní pro léčbu řady pacientů. Analyzátory krevních plynů se stávají ve veterinárních ordinacích běžnými a mohou pomoci v diagnostice a léčbě v případech, kdy:

• je indikovaná infuzní terapie;
• je potřeba určit, jaký typ infuzního roztoku je nejlepší volbou;
• je potřeba určit, zda by měl být podán bikarbonát sodný;
• je potřeba určit, zda je nutná ventilace pacienta mechanicky a s kyslíkem a kdy může být pacient od ventilace odpojen.

(zaru)

Zdroj: Waddell L. S. The practitioner’s acid–base primer obtaining & interpreting blood gases. Today’s Veterinary Practice 2013; May/June: 43−47.