V odpoledních hodinách bylo do naší ordinace urgentně přivezeno štěně německého ovčáka. Dle anamnézy majitelé nechali psa samotného a asi na 6 hodin odjeli. Po návratu domů jej našli ležet na zahradě v laterální poloze a v záchvatech křečí. Následující pátrání po příčině ukázalo na intoxikaci, důležitou indicií přitom bylo zabarvení pacientova trusu.
V odpoledních hodinách bylo do naší ordinace urgentně přivezeno štěně německého ovčáka. Dle anamnézy majitelé nechali psa samotného a asi na 6 hodin odjeli. Po návratu domů jej našli ležet na zahradě v laterální poloze a v záchvatech křečí. Následující pátrání po příčině ukázalo na intoxikaci, důležitou indicií přitom bylo zabarvení pacientova trusu.
Sedmiměsíční pes, německý ovčák. Podle majitelů bylo štěně do dnešního odpoledne zcela v pořádku, hravé a bez zdravotních potíží. Žije společně s dalším psem, také německým ovčákem, na zahradě u rodinného domu.
Pacient měl v době vyšetření epileptiformní záchvat. Tělesná teplota dosahovala 41,6 °C, přítomná byla tachykardie (180/min) a hyperventilace. Sliznice byly růžové, suché. Mízní uzliny normální velikosti. Auskultačně byla zjištěna tachykardie, pulz na a. femoralis hmatný, pravidelný, synchronní se srdeční akcí, pulzová vlna silná. Dutina břišní prohmatná, měkká, bez nálezu. Pupily reagující na osvit, izokorické.
Vzhledem k akutnímu stavu a závažnosti klinických příznaků byla odebrána krev k základnímu hematologickému a biochemickému vyšetření k potvrzení, respektive vyloučení možných příčin vyvolávajících epileptiformní záchvaty. Výsledky ukázaly mírnou elevaci AST a draslíku a známky dehydratace, ostatní parametry byly ve fyziologickém rozmezí (viz tab. 1).
Tab. 1: Úvodní hematologické a biochemické vyšetření
|
Hematologický parametr |
|
Biochemický parametr |
|
|
leukocyty |
14 × 109/l |
albumin |
29,7 g/l |
|
lymfocyty |
6,4 × 109/l |
celková bílkovina |
55,1 g/l |
|
monocyty |
1,1 × 109/l |
kreatinin |
126 µmol/l |
|
tyčky |
0 × 109/l |
močovina |
7,7 mmol/l |
|
segmenty |
5,9 × 109/l |
Na |
148,6 mmol/l |
|
eozinofily |
0,6 × 109/l |
K |
5,8 mmol/l |
|
bazofily |
0 × 109/l |
Cl |
112 mmol/l |
|
hemoglobin |
177 g/l |
Ca |
2,22 mmol/l |
|
hematokrit |
0,457 l/l |
P |
1,69 mmol/l |
|
erytrocyty |
7,12 × 1012/l |
ALT |
0,87 µkat/l |
|
trombocyty |
279 × 109/l |
AST |
3,3 µkat/l |
|
|
|
ALP |
2,09 µkat/l |
|
|
|
bilirubin |
2,1 µmol/l |
|
|
|
glukóza |
5,03 mmol/l |
Po analýze krevních výsledků a v souvislosti s klinickým obrazem připadaly do úvahy epilepsie, intoxikace, neoplazie CNS, zánětlivé a/nebo autoimunitní onemocnění CNS a vrozené anomálie CNS.
Po klinickém vyšetření byla zavedena intravenózní kanyla a k utišení křečí bylo podáno 20 mg diazepamu pro toto i. v. Posléze byl přidáván propofol i. v. vždy v dávce 5 ml do nástupu účinku. Hypertermie vyžadovala aktivní snižování tělesné teploty; podali jsme celkem 1000 ml Ringerova roztoku i. v. Sterilním katétrem jsme aplikovali do močového měchýře celkem 3× fyziologický roztok v množství 300 ml, na končetiny a třísla jsme přiložili chladivou podložku. Tělesná teplota postupně klesala na 39,0 °C, poté jsme opět pokračovali v infuzní terapii.
Ve večerních hodinách byl pacient stabilní, tělesná teplota, srdeční a dechová frekvence byly v normě, záchvat se již neobjevil. Vzhledem ke zlepšení zdravotního stavu byl pes propuštěn do domácího ošetřování. Majitelé byli poučeni, aby se v případě opakování záchvatů neprodleně obrátili na naše pracoviště a pro zvládnutí případného záchvatu byli vybaveni přípravkem Diazepam rectal tube.
Kontrola pacienta proběhla druhý den ráno. Majitelé referovali zlepšení stavu, pes s chutí přijímal potravu i vodu. Chůzi měl nejistou, ale křeče se do kontroly již neobjevily. Vyměšování bylo bez problémů, majitelé však upozornili na modrozelenou barvu trusu.
Klinicky byla patrná mírná ataxie, vědomí zachováno, pacient reagoval na podněty, v prostředí se bez problémů orientoval. Sliznice byly růžové, vlhké. Plicní pole a srdce poslechově bez patologického nálezu, dutina břišní měkká, prohmatná, nebolestivá. Při měření tělesné teploty nebyla v trusu pozorována krev ani změna barvy.
Následující den se majitelé dostavili do ordinace s nálezem − na zahradě, kde žijí oba jejich psi, objevili modré granulky. Materiál byl zaslán na toxikologickou analýzu do Státního veterinárního ústavu v Jihlavě. Pacientovi se nadále dařilo dobře, dle majitelů byl ovšem víc unavený. Kontrolní odběr krve na biochemické a hematologické vyšetření ukázal zvýšenou aktivitu jaterních enzymů ALT a AST (viz tab. 2).
Tab. 2: Kontrolní hematologické a biochemické vyšetření
|
Hematologický parametr |
|
Biochemický parametr |
|
|
leukocyty |
9,6 × 109/l |
albumin |
26,4 g/l |
|
lymfocyty |
3 × 109/l |
celková bílkovina |
49,5 g/l |
|
monocyty |
0,7 × 109/l |
kreatinin |
67 µmol/l |
|
tyčky |
0 × 109/l |
močovina |
4,3 mmol/l |
|
segmenty |
5,3 × 109/l |
Na |
144 mmol/l |
|
eozinofily |
0,7 × 109/l |
K |
5 mmol/l |
|
bazofily |
0 × 109/l |
Cl |
107,6 mmol/l |
|
hemoglobin |
133 g/l |
Ca |
2,4 mmol/l |
|
hematokrit |
0,348 l/l |
P |
2,31 mmol/l |
|
erytrocyty |
5,5 × 1012/l |
ALT |
8,55 µkat/l |
|
trombocyty |
184 × 109/l |
AST |
8,99 µkat/l |
|
|
|
ALP |
1,99 µkat/l |
|
|
|
bilirubin |
0,7 µmol/l |
|
|
|
glukóza |
4,85 mmol/l |
Na základě nálezu modře zbarveného trusu (viz obr. 1) bylo vysloveno podezření na otravu metaldehydem, které potvrdila toxikologická analýza materiálu nalezeného majiteli na pozemku.
Dle vyjádření majitelů žádné podobné chemikálie na své zahradě nepoužívají; k metaldehydu se tak štěně podle jejich názoru dostalo cizím přičiněním. Vzhledem k okolnostem případu a modré barvě trusu (modře jsou barveny i některé rodenticidy) jsme po domluvě s majiteli odebrali oběma psům krev na kontrolu koagulace. Výsledky (viz tab. 3) skutečně ukázaly prodloužení časů srážení u obou německých ovčáků žijících na společné zahradě.
Obr. 1: Nález modře zabarveného trusu na zahradě majitelů
Tab. 3: Vyšetření koagulace
|
|
štěně |
pes |
|
Tromboplastinový test (QUICK) |
69,1 s |
63,7 s |
|
Parciální tromboplastinový čas (aPPT) |
143 s |
91 s |
Oba pacienty jsme dodatečně medikovali vitaminem K1 v dávce 5 mg/kg ž. hm. p. o. po dobu 4 týdnů. Při kontrolním odběru krve po týdnu byly u pacienta jaterní parametry v normě, klinicky bez nálezu. Dle majitelů byli oba psi v pořádku a v dobré kondici.
Metaldehyd je moluskocid hojně používaný nejen v zemědělství, ale i v domácnostech. Vyrábí se i jako vícesložkový pesticid v kombinaci s karbamáty, organofosfáty a arzenáty s obsahem metaldehydu 4−50 %. Přípravky pro domácí použití jsou barveny modře, resp. zeleně a bývají ochuceny melasou či otrubami. Bohužel právě tato ochucovadla jsou atraktivní nejen pro škůdce, ale i pro domácí zvířata.
Metaldehyd se řadí ke středně toxickým látkám. Toxicita stoupá od dermální expozice přes absorpci zažívacím traktem až po inhalaci. K otravě dochází nejčastěji po pozření. Již po 15 minutách se dostavují příznaky otravy: zvracení, tachykardie, ataxie, tremor, křeče, kóma a smrt. Z orgánů jsou nejvíce postiženy játra, ledviny, centrální nervový systém (CNS) a plíce.
Po ingesci se metaldehyd v žaludku při nízkém pH rozkládá na acetaldehyd a dále na kyselinu octovou a prodělává enterohepatální cirkulaci, tzn. po exkreci žlučí se opět reabsorbuje ve střevě. Vylučuje se močí a trusem.
U měkkýšů vede kontakt s metaldehydem k paralýze a nadměrné sekreci hlenu způsobující fatální dehydrataci. U savců není mechanismus účinku zcela objasněn. Předpokládá se toxický účinek acetaldehydu na CNS, dále vznik metabolické acidózy a respirační alkalózy. Metaldehyd i acetaldehyd pronikají hematoencefalickou bariérou.
Letální dávka (LD50) činí 500 mg/kg ž. hm. u psa a 207 mg/kg ž. hm. u kočky. Příznaky otravy jsou přímo úměrné množství absorbovaného jedu. Mírná otrava se manifestuje hyperestezií, salivací, zvracením, průjmem, abdomenalgií a záškuby svalstva. U koček je častým příznakem nystagmus. Těžká intoxikace způsobuje křeče, hyperventilaci, tachykardii a smrt v důsledku respiračního selhání.
Diagnózu lze stanovit na základě anamnézy a klinických příznaků. Nález modře zbarveného trusu, resp. obsahu zažívacího traktu (GIT) a acetonový zápach obsahu žaludku jsou indikativní pro otravu metaldehydem. Pro definitivní potvrzení intoxikace je nutná toxikologická analýza obsahu GIT.
Léčba otravy metaldehydem je symptomatická, není k dispozici žádné antidotum. V první řadě je důležité odstranit zbytky metaldehydu ze žaludku použitím emetik, resp. gastrickou laváží. Jako efektivní se ukázalo použití živočišného uhlí, jež zabraňuje absorpci metaldehydu v GIT s účinností až 45 %. K utlumení křečí aplikujeme antikonvulziva. Metabolickou acidózu a rovnováhu elektrolytů kontrolujeme intravenózním podáváním infuzních roztoků.
Otrava metaldehydem probíhá akutně a může být náhodná nebo i úmyslná. Typickými pro otravu jsou příznaky poruchy CNS. Bez včasné terapie může intoxikace vyústit v selhání dýchání a smrt. Vzhledem k tomu, že k dispozici není žádné antidotum, je terapie otravy nespecifická a podpůrná.
Literatura: Gupta R. C. (ed.). Veterinary Toxicology: Basic and Clinical Principles (2nd ed.). Academic Press, 2012: 624−627.
MVDr. Zdenka Mašková
pro Veterinární kliniku s pohotovostí MVDr. Lubomíra Hoška, Brno
