Ultrasonografie (UZ) je důležitou diagnostickou modalitou při vyšetření gastrointestinálního traktu (GIT) a uplatňuje se i při diagnostice pankreatitidy a posouzení peripankreatických struktur. Typický obraz pankreatitidy zahrnuje zvětšenou, hypoechogenní slinivku s nejasnými okraji a hyperechogenním peripankreatickým mezenterickým tukem, s fokální peritoneální efuzí nebo bez ní. Zesílení žaludeční stěny však nebývá popisováno a mezi jeho nejčastěji uváděné příčiny patří neoplazie, gastritida, uremická gastropatie, polypy, kongenitální hypertrofie a edém. Nicméně autoři zaznamenali u několika pacientů s pankreatitidou střední až výrazné zesílení žaludeční stěny spolu se ztrátou normálního vrstvení. Cílem retrospektivní studie tak bylo popsat UZ rysy předpokládaného edému žaludeční stěny u psů s akutní pankreatitidou.
V databázi veterinární nemocnice při Purdueově univerzitě byly vyhledány chorobopisy psů s klinickou a UZ diagnózou akutní pankreatitidy, získané v letech 2014–2016. UZ videa a fotografie připojené k těmto záznamům byly posouzeny radiology za použití prohlížeče Asteris Keystone a byly vybrány ty, které odpovídaly kritériím studie: 1. UZ diagnóza akutní pankreatitidy, 2. zesílení žaludeční stěny (> 5 mm). Pacienti s nálezem nodulů a/nebo masy v žaludeční stěně byli vyloučeni.
Pro zařazení do studie musel pacient vedle UZ diagnózy splňovat navíc nejméně 3 kritéria z alespoň jedné kategorie: klinické příznaky (zvracení, nechutenství, anorexie…), fyzikální vyšetření (abdominální bolestivost, horečka, dehydratace) a/nebo laboratorní vyšetření (zánětlivý leukogram, elevace sérové lipázy a amylázy, hladina specifické psí pankreatické lipázy /cPLI/ > 400 µg/l). Psi s koncentrací sérového albuminu < 17 g/l byli ze studie vyřazeni.
UZ snímky a/nebo real-time videa žaludeční stěny byly dále přezkoumány, aby bylo možné charakterizovat rysy předpokládaného edému žaludeční stěny. Posuzovány byly znaky jako tloušťka stěny, vzhled vrstvení (ztráta 5vrstevného vzhledu), echogenita, echotextura abnormální vrstvy (homogenita a přítomnost krajkového vzhledu), vaskularita, přítomnost lézí (generalizované vs. fokální, lokalizace) a perigastrické změny. Celková tloušťka žaludeční stěny byla měřena od echogenního slizničního povrchu k vnější hyperechogenní serózní vrstvě. Tloušťka jednotlivých vrstev byla hodnocena mezi rozhraními 2 sousedních vrstev.
Zesílení žaludeční stěny s UZ průkazem akutní pankreatitidy bylo pozorováno u 18 psů. Z těchto 18 jedinců byla klinická diagnóza akutní pankreatitidy v době provedení UZ vyšetření potvrzena ve 14 případech. 2 pacienti byli ze studie vyloučeni kvůli přítomnosti těžké hypoalbuminémie. 2 další případy nesplnily minimální kritéria pro akutní pankreatitidu. U 1 psa byl diagnostikován metastatický karcinom a u 1 diabetická ketoacidóza bez klinických známek pankreatitidy.
Průměrná tloušťka žaludeční stěny činila 9,9 ± 4,0 mm, s rozsahem 5,9–17,5 mm. Úplná ztráta vrstvení stěny v zesílené žaludeční stěně byla pozorována ve 2 případech, částečná ztráta vrstvení stěny v 9 případech a zachované vrstvení stěny ve 3 případech. Kromě nálezů s úplnou ztrátou vrstvení stěny byla ve zbývajících 12 případech pozorována dobře definovaná zachovaná slizniční vrstva. Nejčastěji byla zesílená submukóza (12/14) a u 5 psů byla současně postižena i vrstva muskulární.
V případech s úplnou ztrátou vrstvení byla abnormální žaludeční stěna heterogenně hypoechogenní. Echogenita zesílené submukózní vrstvy byla intermediárně hyperechogenní. Krajkový vzhled byl přítomen v zesílené submukózní vrstvě u 7 psů a ve svalové vrstvě u 1 psa. U 2 psů bylo ztluštění generalizované, u 12 pacientů fokální a sousedilo s nemocnou slinivkou.
Následné kontrolní UZ vyšetření bylo provedeno u 5 psů. Vymizení zesílení stěny žaludku bylo pozorováno ve 3 případech (za 3–28 dní). 2 z těchto 3 pacientů měli přetrvávající UZ rysy pankreatitidy. U třetího psa byl UZ nález žaludku i pankreatu normální (po 28 dnech).
8 ze 14 pacientů bylo v době propuštění z nemocnice naživu. 1 z nich byl po 22 dnech utracen z důvodu zhoršeného zdravotního stavu, další přežili minimálně 3 měsíce. Zbývajících 6 psů uhynulo nebo byla provedena eutanázie během hospitalizace. U 1 pacienta byla provedena pitva a histopatologické vyšetření, které potvrdilo závažnou nekrotizující subakutní pankreatitidu a edém žaludeční stěny s mírnou kongescí.
Mezi diferenciální diagnózy při UZ nálezu zesílení žaludeční stěny patří submukózní krvácení, jeho vymizení však trvá déle než 1 týden. Gastritida a neoplazie obvykle vedou k výraznějšímu zesílení stěny žaludku (16,7–43 mm), nádorové změny se navíc projevují ztrátou normálního vrstvení stěny. Změny vrstvení byly zaznamenány ve 12 případech ze 14. Edém žaludeční stěny by od neoplazie mohl odlišit nález dobře definované slizniční vrstvy ve spojení s částečným narušením vrstvení žaludeční stěny. Chronická hypertrofická gastritida a polypy rovněž vedou ke ztluštění slizniční vrstvy, ovšem spíš v důsledku hypertrofie než edému. Nejčastější příčinou submukózního edému GIT je lymfedém způsobený obstrukcí lymfatických cév nebo jejich zvýšenou permeabilitou. Předpokládá se, že zvýšená mikrovaskulární a lymfatická permeabilita je jednou z příčin pankreatického edému a vzhledem k těsné blízkosti žaludečních a pankreatických lymfatických cév může přímé rozšíření zánětlivého procesu vést k podslizničnímu edému žaludeční stěny. Změny muskulární vrstvy mohou být následkem rozšíření zánětu z pankreatu.
Závěrem lze říci, že UZ ztluštění žaludeční stěny u psů s klinickou akutní pankreatitidou je pravděpodobně způsobeno submukózním edémem žaludeční stěny, s postižením svalové vrstvy nebo i bez něj a se zachováním slizniční vrstvy. Vymizení ztluštění žaludeční stěny lze pozorovat s pozitivní odpovědí na léčbu akutní pankreatitidy.
(tom)
Zdroj: Murakami M., Gan Heng K., Kin Lim C. et al. Ultrasonographic features of presumed gastric wall edema in 14 dogs with pancreatitis. J Vet Intern Med 2019; 33: 1260–1265, doi: 10.1111/jvim.15507.
