Pro rychlou identifikaci pleurální efuze může být provedeno point-of-care ultrazvukové vyšetření, a to i přímo v kotci s minimem stresu a bez nutnosti fixace.
Dalším krokem je thorakocentéza, která představuje diagnostický a také terapeutický zákrok vedoucí ke stabilizaci pacienta. Přímo v ordinaci může být provedeno cytologické vyšetření, jež typicky ukáže na septický zánětlivý výpotek. U některých pacientů, obzvlášť u těch, kteří byli léčeni antibiotiky (ATB), ovšem cytologie může ukazovat silně zánětlivý výpotek bez přítomnosti intracelulárních bakterií. Tento nález by každopádně měl být považován za vysoce suspektní pro pyothorax. U všech pacientů by měl být vzorek tekutiny zaslán do externí laboratoře na cytologické vyšetření, kultivaci a vyšetření citlivosti. Nicméně ještě před tím, než jsou známy výsledky vyšetření, by měla být zahájena léčba širokospektrým ATB a měly by probíhat rovněž další úkony s cílem zlepšit prognózu.
Jakmile je pacient stabilizován a pleurální efuze je odstraněna, je možné za účelem identifikace útvarů nebo onemocnění plic provést rentgen hrudníku ve třech různých polohách. I když jsou pro identifikaci pleurální efuze efektivní obě vyšetření – rentgenové i ultrazvukové, léze jako abscesy mohou být přehlédnuty. U psů se výzkumem zjistila dobrá korelace mezi CT vyšetřením a chirurgickým nálezem. U koček zatím relevantní výzkum neproběhl, tudíž u nich užitečnost CT vyšetření není známa.
Drenáž hrudníku − buď opakovanou thorakocentézou, nebo zavedením thorakostomické kanyly − zmírňuje dyspnoi a redukuje zdroj infekce.
Při použití thorakostomie v porovnání s opakovanou thorakocentézou byla reportována lepší prognóza. Zavedení thorakostomické kanyly modifikovanou Seldingerovou technikou je relativně jednoduchý úkon, který lze provést v sedaci nebo celkové anestezii. Thorakostomická kanyla umožňuje výplach pleurálního prostoru a tím zkracuje dobu thorakostomie. Výplach se má podle aktuálních doporučení provádět každých 4−12 hodin teplým fyziologickým roztokem v prvních 24−48 hodinách. Kvůli udržení asepse a prevenci další kontaminace pleurálního prostoru je v průběhu výplachu nutné používat rukavice a dezinfikovat ventil chlorhexidinem či alkoholem. Je potřeba postupovat opatrně, aby se do pleurálního prostoru nedostal vzduch. Thorakostomickou kanylu lze vyjmout, pokud je produkce výpotku < 2 ml/kg/den a cytologie ukazuje na ústup infekce. Před odstraněním kanyly je vhodné vyšetřit hrudník ultrazvukem kvůli vyloučení přítomnosti zbytků tekutiny.
Obecně se upřednostňuje začít léčbu podáváním širokospektrých antibiotik, například kombinace amoxicilinu s kyselinou klavulanovou, a to preferenčně intravenózně.
U pacientů, u nichž nedošlo k odpovědi na iniciální podání širokospektrých ATB, lze zvážit podání fluorochinolonů, jako jsou enrofloxacin a marbofloxacin.
Vzorky z odběru by měly být odeslány ke kultivaci a stanovení citlivosti, následná volba antibiotika by se pak měla řídit podle výsledků těchto testů. Obvykle jsou identifikovány bakterie Escherichia coli, Pasteurella spp., Nocardia spp. a Actinomyces spp. Doporučováno je podávat ATB po dobu 4−6 týdnů.
Vyšetření hrudníku zobrazovacími metodami by se mělo zopakovat po 4 týdnech od propuštění pacienta kvůli zhodnocení možné rekurence onemocnění a dále před ukončením ATB terapie.
V mnoha případech může pyothorax vést k zánětu pohrudnice, což je bolestivý stav. Také zavedení a ošetřování thorakostomické kanyly může způsobovat diskomfort pacienta. U pyothoraxu lze použít spektrum vhodných analgetik zahrnujících opioidy jako metadon či buprenorfin a dále paracetamol (jen u psů). U některých pacientů je vhodné vyhnout se použití nesteroidních antiflogistik (NSA), jelikož pyothorax může vyústit v sepsi a NSA mohou podporovat nebo i způsobit akutní renální selhání.
Většina psů a koček s pyothoraxem je dehydratovaná a hypovolemická. Ztráta tekutin může být značná kvůli exsudativní povaze onemocnění. A opačně, tekutina použitá k laváži hrudníku může být jako zdroj tekutin opomenuta. Jakmile je dosaženo adekvátní hydratace, mělo by být zhodnocení přísunu a ztrát tekutin provedeno každých 12−24 hodin z důvodu udržení optimální hydratace bez přetížení organismu tekutinami.
Stejně jako u každého nemocného je výživa důležitá pro dobré a rychlé uzdravení a měla by být zvážena ihned, jakmile je pacient stabilizovaný. Ideální je podporovat spontánní příjem potravy minimalizací stresu, podáváním antiemetik a vhodnou analgezií. Někteří pacienti mohou kvůli možnosti podávání potravy vyžadovat další podporu například zavedením nazogastrické sondy nebo ezofagostomií.
Další podpůrná terapie může být určená rutinní diagnostikou, kam patří hematologické a biochemické vyšetření a analýza krevních plynů. Obvykle se mohou objevit další odchylky od fyziologického stavu, například hypoglykémie, anémie a hypoalbuminémie.
Psi s pyothoraxem jsou často kandidáty chirurgického výkonu. Je tomu tak z důvodu vysoké pravděpodobnosti přítomnosti migrujícího cizího tělesa, i když se cizí materiál ne vždy podaří najít. Indikací pro chirurgické ošetření je nález mediastinálního abscesu, výrazně ohraničené efuze a neúspěšný management předchozí péče zahrnující farmakoterapii a laváž hrudníku.
Obecně je prognóza u pyothoraxu dobrá − přibližně dvě třetiny pacientů přežijí. Jedna ze studií ukázala přežití až 95 % koček ošetřených za použití thorakostomické kanyly. U psů bylo zjištěno, že prognózu zlepšuje chirurgické ošetření.
Psi i kočky mohou trpět rekurencí onemocnění, proto je před vysazením antibiotik doporučováno vyšetření hrudníku za pomoci zobrazovacích metod.
Pyothorax u psů a koček představuje onemocnění, jehož léčba může být současně výzvou i cennou zkušeností. Pro úspěšné vyléčení pacienti vyžadují 24hodinovou péči a některé případy mohou profitovat z moderních zobrazovacích metod a chirurgického ošetření.
(zaru)
Zdroj: Allen-Deal A., Starybrat D. Canine and feline pyothorax – treatment and management. Vet Times 2021 Sep 23; 51 (36): 17−20. Dostupné na: www.vettimes.co.uk/article/canine-and-feline-pyothorax-treatment-and-management
