Chronické zánětlivé enteropatie (CIE) jsou charakterizované přemrštěnou imunitní odpovědí s komplexní multifaktoriální patofyziologií, při níž dochází k interakci střevní imunity a prostředí a svoji roli hraje také genetická predispozice. Klíčovým prvkem v patogenezi CIE je poškozená střevní epitelová bariéra, což přispívá ke ztrátě imunologické tolerance. Se zánětem sliznice a dysfunkcí gastrointestinálního traktu (GIT) je spojená střevní dysbióza čili mikrobiální nerovnováha, která může způsobovat chronický zánět sliznice a změnu v metabolismu žlučových kyselin s následným průjmem. Skutečná prevalence CIE není známá; odhaduje se na 1–2 % referovaných případů. CIE mohou trpět psi jakéhokoliv plemene.
Na vzniku CIE se podílejí i různé faktory působící na mikrobiom v raných fázích života. Bylo zjištěno, že jedinci, kteří nebyli dostatečně nebo vůbec vystaveni kolonizaci po porodu, případně psi, kteří překonali parvovirózu či akutní hemoragickou gastroenteritidu, mají vyšší riziko vzniku chronických gastrointestinálních (GI) potíží.
CIE jsou klasifikovány – často až zpětně – na základě odpovědi na léčbu. Onemocnění může být diagnostikováno jako enteropatie reagující na dietu (FRE), a to v případech, kdy klinické příznaky ustoupí nebo se výrazně zlepší v průběhu 2–4 týdnů po zahájení eliminační diety (komerční nebo připravené doma) s obsahem nové bílkoviny či hydrolyzované bílkoviny. U FRE lze dosáhnout výborné dlouhodobé odpovědi podáváním komerčních diet s hydrolyzovanou bílkovinou nebo dietami s omezeným množstvím složek a s obsahem nové bílkoviny. Prokázán byl také pozitivní vliv těchto diet na GI mikrobiom a metabolom.
Reakce pacientů na hydrolyzovanou dietu je variabilní, proto je vhodné zvolit jiný typ hydrolyzované diety nebo nasadit eliminační dietu opětovně ještě předtím, než bude zahájena další diagnostika či imunomodulační léčba. Ve studii, která srovnávala účinnost komerčních diet u psů s chronickou enteropatií tenkého střeva, bylo zjištěno, že z dlouhodobého hlediska mohou být hydrolyzované diety v managementu chronického zánětlivého onemocnění tenkého střeva vysoce účinné.
Další podskupinou jsou enteropatie reagující na antibiotika (ARE), ale její skutečná existence je předmětem diskuse z důvodu relapsu příznaků po vysazení antibiotik. Případy, kdy je nutné podávání glukokortikoidů či imunosupresiv, jsou zařazeny do podskupiny enteropatií reagujících na steroidy (SRE) a imunosupresiva (IRE). Asi 15–43 % psů nereaguje na medikaci přiměřeně a spadá do kategorie neresponzivní enteropatie (NRE) se špatnou dlouhodobou prognózou a vysokou mírou eutanazií.
Enteropatie se ztrátou bílkovin (PLE) je zvláštní forma CIE. Může vzniknout sekundárně k těžkému difuzivnímu infiltrativnímu onemocnění s obstrukcí lymfatických cév s primární lymfangiektázií.
Diagnostika onemocnění u psů s podezřením na CIE je komplexní a zahrnuje důkladnou anamnézu, klinické vyšetření, použití diagnostických zobrazovacích metod, endoskopické a histologické vyšetření. Rozhodnutí, zda bude provedena endoskopie, závisí na konkrétním případu; pokud pes nereaguje na eliminační dietu, je vhodné endoskopii provést a vyloučit jiné příčiny onemocnění.
Výzkum v minulých desetiletích vedl ke změně pohledu na diety a doporučované dietní postupy. Prokázání existence PLE reagující na dietu a vlivu diet na střevní mikrobiom a metabolom zdůrazňuje důležitost volby vhodné dietní strategie u psů s CIE.
Základem léčby PLE je celoživotní dietní management založený na vysokoproteinové a nízkotučné dietě, což zabraňuje úniku bílkovin střevem a katabolismu. Míra odezvy na dietní terapii u neinfekční a nenádorové PLE je vysoká (73–85 %) a zvyšuje ji také podávání více malých dávek krmiva v průběhu dne. Pozitivní proteinové rovnováhy lze dosáhnout a podpořit ji lehce stravitelnou ultranízkotučnou dietou. U psů s diagnostikovanou PLE, kteří nezareagují na dietní opatření a biopsií u nich byl prokázán zánětlivý infiltrát, by měla být zahájena protizánětlivá či imunosupresivní léčba.
U psů s CIE je se zánětem střeva spojena nerovnováha mikrobiomu. Probiotika a synbiotika (tj. kombinace probiotik a prebiotik) modifikují střevní mikrobiom, zvyšují imunitní odpověď a takto zlepšují stav sliznice. Fekální mikrobiální transplantace může podpořit úpravu dysbiózy a klinickou remisi příznaků.
Individualizovaný management CIE v dnešní době využívá pro diagnostiku a sledování průběhu onemocnění funkční biomarkery jako sérový kobalamin, který je ukazatelem střevní absorpční kapacity. Hypokobalaminémie se často objevuje právě u psů s CIE (19–54 %) a postihuje i mnoho psů s PLE (22–75 %). Genomické biomarkery nejsou prozatím dostupné, ale jsou příslibem pro budoucí léčbu a monitorování CIE u psů.
Ze zánětlivých biomarkerů se široce používá C-reaktivní protein (CRP), který je vhodný pro posouzení progrese onemocnění a reakce na léčbu. Dále se jako perspektivní v diagnostice CIE ukazuje fekální kalprotektin coby marker střevního zánětu.
Díky obrovskému výzkumnému úsilí byly CIE a jejich komplexnost v poslední době lépe pochopeny. Zdokonalení endoskopického a histologického vyhodnocování a skórovacích kritérií umožnilo zlepšení diagnostického algoritmu při podezření na CIE. Změnil se také přístup k novým dietním strategiím a léčbě.
Pokud jde o další perspektivy, vývoj střevních organoidů – buněčných kultur střevního epitelu – má obrovský potenciál pro pochopení funkce střeva, regenerativní medicínu a výzkum nových léčiv. Využití nástrojů umělé inteligence (AI) je potom cestou ke zlepšení diagnostiky, respektive k individualizaci managementu a terapie CIE.
(zaru)
Zdroje:
1. Jergens A. E., Heilmann R. M. Canine chronic enteropathy − current state-of-the-art and emerging concepts. Front Vet Sci 2022; 9 : 923013, doi: 10.3389/fvets.2022.923013
1. Mandigers P. J., Biourge V., van den Ingh T. S. et al. A randomized, open-label, positively-controlled field trial of a hydrolyzed protein diet in dogs with chronic small bowel enteropathy. J Vet Intern Med 2010; 24 (6): 1350−1357, doi: 10.1111/j.1939-1676.2010.0632.x.
