Management GI stáze u králíků

Úvod

GIT králíků je přizpůsoben pro skoro neustálý příjem krmiva živinově chudého, bohatého pouze na vlákninu. Vysoká míra vlákniny v krmné dávce optimálně podporuje motilitu střev a utváří prostředí pro potřebnou mikroflóru céka. Nízkovlákninová krmná dávka vede k hypomotilitě. V případě GI stáze se motilita střev snižuje až zastavuje, následuje pokles až zástava produkce tvrdých výkalů. Zároveň se snižuje absorpce glukózy a cekální mikroflóra je ochuzena o dodávky živin a tekutin. Narušení cekální fermentace vede ke změnám pH a produkce těkavých mastných kyselin a vytvářejí se vhodné podmínky pro proliferaci patogenních bakterií, jako jsou klostridie.

V případě stresu či bolesti se u králíků uvolňují do oběhu katecholaminy, které snižují motilitu střev, jakékoliv skrytě probíhající onemocnění doprovázené bolestí či stresem tak může vést i ke GI stázi. Králík, který v přírodě funguje jako kořist, však dokáže bolest velmi dobře skrývat. Mezi další příčiny GI stáze patří obezita, chronická dehydratace a adheze. Často se mezi příčiny řadí i trichobezoáry, pravděpodobnější je však vznik trichobezoáru až na základě narušené motility střev a dehydratace žaludku.

Diagnostika

V anamnéze nesmíme opomenout změny v příjmu krmiva, produkci výkalů a jejich konzistenci.

Klinické vyšetření zahrnuje hodnocení chování, příznaky bolesti (viz tab. 1), celkovou kondici (slepená srst, zbytky výkalů kolem anu jsou příznakem nedostatečné péče o sebe jako výsledek obezity /viz obr. 1/, muskuloskeletální bolesti či onemocnění zubů), vyšetření dutiny ústní (viz obr. 2), palpaci a auskultaci dutiny břišní (bolest, distenze, přítomnost masy, náplň žaludku, céka).

  

Tab. 1  Klinické příznaky bolesti u králíků

menší množství velikostně menších tvrdých výkalů	imobilita	nahrbený postoj	kulhání
anorexie	letargie	chabá tělesná kondice	ataxie
přivřené oči/nepřítomný pohled	izolovanost/stahování se do ústraní	bruxismus	polydipsie/polyurie
průjem	změny v péči o sebe	napjatý výraz/vytřeštěné oči	natažení hlavy a krku
agrese	vokalizace	zrychlené povrchové dýchání/aerofagie	naježení srsti
tlačení bříška proti podložce	propínání se v zádech	dýchání přes dutinu ústní	sebepoškozování
slinění	bolestivá palpace	chabá kvalita srsti	jakákoliv odchylka od normálu
Posouzení výrazu tváře: přivírání očních víček propadlé líce tvar nozder vytváří vertikálně písmeno V spíše než U, špička nosu klesá směrem k tvářím změna zakřivení a pozice vousků změna tvaru a pozice uší (více cylindrický tvar, směr dozadu, možné držení uší těsně u těla)

   

  

Obr. 1  Tento králík je náchylný k GI stázi kvůli neschopnosti pohybu a nevhodné potravě

Obr. 2  Lacerace jazyka jako výsledek přerůstání zubů (molární ostruhy) −⁠ příčina bolesti a inapetence

Diferenciální diagnostika: GI stáze × obstrukce

GI stázi lze lehce zaměnit za obstrukci střev, každý stav však vyžaduje jinou terapii. Tab. 2 uvádí hlavní příznaky GI stáze a obstrukce. Hospitalizaci pacienta lze doporučit v obou případech.

Tab. 2  Hlavní rozdíly v projevech GI stáze × obstrukce střev u králíků

GI stáze	Obstrukce střev
pomalý nástup anorexie	náhlý nástup anorexie
postupný pokles produkce tvrdých výkalů, výkaly menší velikosti	náhlá zástava produkce tvrdých výkalů
normální chování postupně přecházející v netečnost	střední až těžká deprese s přítomností abdominální bolestivosti a jejím maskováním
hydratace normální až mírná dehydratace	šok a těžká dehydratace
na rtg snímcích nahuštěný materiál v žaludku a slepém střevu, postupem času možné i hromadění plynů	na rtg snímcích tekutina a plyn proximálně před obstrukcí

Vyšetření krve

Hematokrit u hydratovaného králíka se pohybuje v rozmezí 32−40 %, hodnoty 45−50 % značí dehydrataci. Hladina glukózy v krvi koreluje s přítomností bolesti a s progresí onemocnění (viz tab. 3), lipémie poukazuje na lipidózu jater a velmi zhoršuje prognózu.  

Tab. 3  Interpretace krevní glukózy u králíků (Harcourt-Brown, 2011)

Hladina	Interpretace
< 2 mmol/l	významně nízká −⁠ pátrání po příčině
2−4,1 mmol/l	nedostatečná absorpce glukózy nebo nízká produkce těkavých mastných kyselin u pacienta potřeba potravy a léčby GI stáze
4,2−8,2 mmol/l	fyziologické rozmezí
8,2−12 mmol/l	mírný stres –⁠ např. vlivem transportu, samotné návštěvy veterinárního pracoviště
12,1−15 mmol/l	stres –⁠ pozorování a opakování vyšetření
15,1−20 mmol/l	stres/bolest –⁠ opakování vyšetření a pátrání po příčině
20,1−25 mmol/l	těžký stres/bolest −⁠ nutnost okamžité analgezie a případně chirurgické intervence; střevní obstrukce pravděpodobná
> 25 mmol/l	kritické –⁠ okamžitá chirurgická intervence pro nalezení příčiny

   

Terapie

Analgezie

Vzhledem k tomu, že bolest je častou příčinou stáze GIT, je nezbytné její tlumení. Vhodná je kombinace opioidů a nesteroidních antirevmatik (NSAIDs). Mezi analgetika první volby patří dle autorů citovaného přehledového materiálu buprenorfin a meloxikam (viz tab. 4). Snížení střevní motility jako vedlejší účinek opioidů se u králíků při běžném dávkování jeví jako nevýznamný efekt a je převážen pozitivy dané utlumením bolesti. 

Prokinetika

Jsou kontraindikovaná při podezření na střevní obstrukci. První volbou je dle autorů ranitidin, který má zároveň antiulcerózní účinek, což je výhodné zejména u stresovaných pacientů na vysokých dávkách NSAIDs. Domperidon by neměl být podáván do 2 hodin po ranitidinu a v kombinaci s metoklopramidem. Zdá se být účinnější než samotný ranitidin. Autory je používán, většinou v kombinaci s ranitidinem, hlavně u pacientů dostatečně nereagujících na léčbu nebo u vysoce rizikových. Cisaprid může pomoci u těch králíků, u nichž není ranitidin příliš účinný. Metoklopramid účinkuje na horní část zažívacího traktu a měl by být používán v kombinaci s ranitidinem či cisapridem pro synergický účinek. Cisaprid můžeme kombinovat s ranitidinem v dávkách na spodní hranici doporučeného dávkování.

Infuzní terapie

Má za cíl rehydratovat samotného králíka i obsah ve střevech. 

Asistované krmení

Je nutné ve většině případů stáze GIT (viz obr. 3). Anorektický králík začne jako zdroj energie přednostně využívat volné mastné kyseliny, ne glukózu a těkavé mastné kyseliny, což vede k jaterní lipidóze a ketoacidóze. Jaterní lipidóza se může rozvinout během 24 hodin, kdy králík nepřijímá krmivo, a prognóza se tak významně zhoršuje spolu s časem trvání anorexie. V počátečních fázích anorexie může být dostatečné podání glukózy, ale s progresí patologického stavu nabývají na významu bílkoviny, tuky a vláknina (pro udržení střevní motility a produkce těkavých mastných kyselin). Často jsou doporučovány surfaktanty jako simetikon, ale jejich účinnost je sporná. Chirurgická intervence je nutná u kompletních obstrukcí.

Obr. 3  Asistované krmení králíka pomocí stříkačky

Tab. 4  Léčebný protokol u králíku s GI stází 

Analgezie
fentanyl/fluanison	0,15–0,3 ml/kg i.m., s.c.
buprenorfin	0,02–0,05 mg/kg po 6–8 hod
meloxikam	0,3–0,6 mg/kg s.c., p.o. à 24 hod dávky do 1,5 mg/kg dobře snášeny po dobu až 5 dní
Infuzní terapie
i.v. Hartmannův roztok	10–20 ml/kg/hod první 2 hodiny, následně 100 ml/kg/den
s.c. Hartmannův roztok	10–20 ml/kg aplikováno na několik míst
Prokinetika
metoklopramid	0,5–1 mg/kg s.c., p.o. à 6-12 hod	primárním místem účinku horní část zažívacího traktu
ranitidin	2 mg/kg i.v. 3–5 mg/kg p.o. à 8–12 hod	účinek v rámci celého zažívacího traktu, také antiulcerózní efekt
cisaprid	0,5 mg/kg (0,1–1 mg/kg) à 8–12 hod	účinek na dolní střevo
domperidon	0,25–0,5 mg/kg à 12 hod	účinek na horní část zažívacího traktu
Asistované krmení
krmení stříkačkou	10–15 ml/kg tekutého krmiva 3–4× denně
Pohyb
nedostatek pohybu = inhibice střevní motility poskytnutí velkého prostoru pro pohyb 1–2× denně −⁠ pozitivní efekt
Masáž bříška
jemná břišní masáž jako pomoc v rozpohybování střev a uvolnění plynů; pozor na možnou perforaci střev zejména u obstrukcí možné využití i masážních podložek (primárně určených pro uvolnění bolesti zad u lidí) pro králíky k ležení.

Prevence

Vhodnou prevencí je vyhýbání se určitým krmivům, jako jsou lusky rohovníku (karob, svatojánský chléb) či kukuřičné palice, a dále pravidelné vyčesávání srsti. Neobstrukční stáze je multifaktoriální syndrom. Klíčovými prvky prevence jsou běžný životní styl, kde je jasně daná hierarchie ve skupině, postupné zavádění jakýchkoliv změn a především odpovídající krmivo (ad libitum přístup k senu, čerstvé trávě).

Závěr

Detailní anamnézu a klinické vyšetření často doplňuje rtg dutiny břišní a stanovení krevní glukózy (většinou v případě GI stáze nízká, v případě obstrukce vysoká). Terapie zahrnuje aplikaci analgetik, prokinetik, infuze a krmení přes stříkačku. Nedílnou součástí následné prevence je nalezení a vyřešení příčiny GI stáze. Léčba kompletní obstrukce se bez chirurgické intervence neobejde. GI stáze je multifaktoriálním syndromem, nicméně přirozený způsob života a krmivo s vysokým obsahem vlákniny jsou klíčovými body v prevenci.

(kata)

Zdroje:
1. Clark M., Saunders R. Managing GI stasis in rabbits. Vet Times, 2020 Nov 18. Dostupné na: https://cpd.vettimes.co.uk/cpd-plus/exotics/cpd-rabbits/managing-gi-stasis-in-rabbits
2. Harcourt-Brown F. M., Harcourt-Brown S. F. Clinical value of blood glucose measurement in pet rabbits. Vet Rec 2012; 170 (26): 674, doi: 10.1136/vr.100321. 
3. Richardson D. The veterinary nurse’s role in recognition and management of pain in rabbits. Vet Nurse, 2016 Sep 2. Dostupné na: www.theveterinarynurse.com/review/article/the-veterinary-nurse-s-role-in-recognition-and-management-of-pain-in-rabbits
4. National Center for Replacement, Refinement and Reducement of Animals in Research. Rabbit grimace scale. NC3Rs. Dostupné na: www.nc3rs.org.uk/rabbit-grimace-scale