Následující materiál přehledně prezentuje diagnostický a terapeutický algoritmus u kočičího pacienta s poruchou defekace. Vedle diagnostiky a léčby jsou zde shrnuty rovněž příčiny konstipace, obstipace a megakolon u koček.
Terminologie
Mezi obvyklé klinické příznaky narušené funkce tlustého střeva patří tenesmus a dyschezie.
- Tenesmus: opakující se nucení na stolici.
- Dyschezie: neuspokojivé vyprázdnění stolice (malé množství stolice, případně pouze hlen ± krev).
Důsledky narušené funkce tlustého střeva jsou:
- Konstipace: obtížné, méně časté a málo vydatné vyprazdňování střev.
- Obstipace: úplná neschopnost střev vyprázdnit se.
- Megakolon: chorobné rozšíření tlustého střeva, často v důsledku chronické konstipace/obstipace.
Diagnostika
Důležitým diagnostickým krokem je rozlišit, zda tenesmus vychází z trávicího, nebo močového systému.
Doporučený diagnostický postup:
- anamnéza
- klinické vyšetření
- hematologické a biochemické vyšetření krve
- stanovení hladiny celkového thyroxinu (zejména u koček starších 7 let)
- test FIV/FeLV
- chemický a mikroskopický rozbor moči (urinalýza) ± kultivace
- rentgenové projekce dutiny břišní a pánevní
- neurologické vyšetření
- ortopedické vyšetření
- rektální vyšetření (sedace)
Na co se zaměřit při odebírání anamnézy:
- Jak zvíře v domácích podmínkách kálí: množství a konzistence stolice, příměsi krve/hlenu.
- Jak zvíře v domácích podmínkách močí: močení mimo toaletu (periurie), projevy dyskomfortu během močení (dysurie, strangurie), příměs krve v moči (hematurie).
- Historie zvracení.
Na co se zaměřit během klinického vyšetření:
- Palpace abdomenu: náplň kolon a močového měchýře, bolestivost močového měchýře.
- Vyšetření rektální sliznice: protruze, výtok, zarudnutí.
- Vyšetření penisu u samců: výtok, zarudnutí, přítomnost uretrální zátky.
Terapie konstipace
- infuzní terapie
- ± klystýr: teplá voda 5–10 ml/kg + 5–10 ml pro toto laktulózy/lubrikačního gelu/DSS (dioktyl-sulfosukcinát sodný)
- ± aplikace roztoku polyethylenglykolu 3350 nazogastrickou sondou: 6–10 ml/kg/hod, defekace obvykle za 6–12 hodin (~ 8 hod)
- ± manuální odstranění impakce
- ± terapie souběžného onemocnění
Další sledování
a) Pokud dojde k obnovení střevní motility během 24 hodin:
- dbát na dostatečnou hydrataci organismu (napájení, podkožní infuze)
- upřednostňovat konzervy před suchou stravou
- podávat projímadlo (psyllium, pšeničné otruby, dýně, laktulóza, polyethylenglykol 3350)
- ± aplikace prokinetik (cisaprid, mosaprid, tegaserod, prukaloprid)
Pozn.: Pšeničné otruby jsou bohaté na fosfor; podávání psyllia a otrub (zdroje vlákniny) bez dostatečné hydratace proto může paradoxně konstipaci způsobit – nutným předpokladem pro vyvolání projímavého efektu je 100% jistota, že zvíře přijímá dostatečné množství tekutin.
b) Pokud nedojde k obnovení střevní motility během 24 hodin:
- opakovat infuzní terapii, opakovat klystýry
- po opakovaných neúspěšných pokusech konzervativní terapie možno přistoupit k manuálnímu vybavení obstipátu v celkové anestezii
Neúspěšná terapie, recidivy a megakolon
Recidivující případy konstipace a obstipace je třeba znovu detailněji vyšetřit. Etiologie poruch vyprazdňování tlustého střeva a rozvoje megakolon může být následující:
a) Psychika a prostředí:
- změny v životním prostředí jedince (stěhování, nový člen domácnosti, stresové faktory ad.)
- více koček v domácnosti – vzájemné konflikty mezi kočkami (= evolučně solitérní lovci s teritoriálním chováním, nikoliv stádová zvířata)
- nedostatek pohybu, neaktivita (bolestivost pohybového aparátu?)
- neuklizená kočičí toaleta
- stres a úzkost z jakékoliv jiné příčiny
Terapie se zaměřuje na úpravu prostředí a využití zklidňujících přípravků (kočičí feromony). Klíčovým faktorem terapie je poučený majitel.
b) Neuromuskulární dysfunkce – onemocnění míchy, periferních nervů (n. hypogastricus, plexus pelvinus, plexus myentericus) a hladké svaloviny:
- výhřez meziobratlové ploténky (CT, myelografie)
- lumbosakrální stenóza/syndrom kaudy (CT, myelografie)
- sakrokaudální dysgeneze (manská kočka)
- FIP, FeLV/FIV
- neoplazie
- trauma
- dysautonomie myenterického plexu
- dysfunkce hladké svaloviny ve stěně kolon
c) Zánět a infekce:
- perianální traumata a abscesy (střelná poranění, kousné rány)
- zánět análních žlázek
- artritida, bolestivé onemocnění pohybového aparátu
- proktitida
- perianální píštěl
d) Vedlejší účinky léků, metabolické a endokrinní poruchy:
- léky (opioidy, anticholinergika, diuretika, anxiolytika, psychotropní látky…)
- metabolické příčiny (obezita, dehydratace, hyperkalcémie)
- endokrinopatie (hypotyreóza – iatrogenní či získaná, nutriční nebo renální sekundární hyperparatyreóza)
e) Mechanická obstrukce:
- intraluminální (cizí těleso, rektální divertikl, perineální kýla, anorektální striktura/stenóza)
- intramurální (neoplazie, IBD)
- extraluminální (fraktury pánve, pseudokoprostáza, neoplazie)
Závěr
Při ošetřování pacienta s konstipací/obstipací je důležité si uvědomit, zda se problém objevil poprvé, nebo se jedná o opakující se stav. Je třeba vyloučit onemocnění močového systému. U pacientů s recidivami je vhodné projít s majitelem bod po bodu možnou etiologii a individuálně se dohodnout na dalších diagnostických a terapeutických krocích.
(dewa)
Zdroj: Olah G. A. Diagnosing constipation,obstipation, and megacolon in cats. Clinician’s Brief, 2018 Sep; 18–22. Dostupné na: www.cliniciansbrief.com/article/diagnosing-constipation-obstipation-megacolon-cats
