Neoplazie je nejčastější příčinou hyperkalcémie u psů a třetí nejčastější příčinou u koček. Na prvních místech žebříčku příčin u psů se nacházejí T-buněčný lymfom a adenokarcinom apokrinních žláz análního váčku; u koček jsou to lymfom a karcinomy. Hyperkalcémie však může doprovázet i jiné tumory, včetně mnohočetného myelomu, nádorů příštítných tělísek, thymomu, melanomu, primárních plicních karcinomů a akutní či chronické lymfocytární leukémie.
Hyperkalcémie malignit je často způsobena nádorovou produkcí parathormonu podobného peptidu (PTHrp), který aktivuje osteoklasty s následnou resorpcí kosti a uvolněním vápníku do krve. Dalším mechanismem může být uvolnění kalcia působením cytokinů nebo osteolýzou. Absence detekovatelného PTHrp proto nevylučuje paraneoplastickou hyperkalcémii. K odlišení malignitou indukované hyperkalcémie a primární hyperparatyreózy je užitečné stanovení PTHrp, parathormonu (PTH), celkového a ionizovaného kalcia (iCa).
Mezi obvyklé klinické příznaky patří polyurie/polydipsie (PU/PD), zvracení, nechutenství, bradykardie a slabost. U koček je nejčastějším příznakem letargie, zatímco PU/PD a gastrointestinální poruchy jsou méně časté.
Zvýšené hladiny PTHrp a iCa se obvykle stabilizují s úspěšnou léčbou malignity. U kritických pacientů je vhodná infuzní terapie fyziologickým roztokem k naředění hladiny vápníku a podpoře diurézy, dále bifosfonáty (zoledronát, pamidronát) indukující apoptózu osteoklastů, kličková diuretika s kalciurickým efektem a případně glukokortikoidy, které snižují resorpci a zvyšují exkreci vápníku.
Nejčastější neoplastickou příčinou hypoglykémie u psů je inzulinom. Paraneoplastická hypoglykémie může doprovázet i jiné nádory, jako jsou například hepatocelulární karcinom, leiomyosarkom a lymfom. Příčinou hypoglykémie často bývá nadprodukce inzulinu nebo inzulinu podobných růstových faktorů (IGF). Pacienti jsou v časných stadiích onemocnění klinicky normální, jak je běžně pozorováno u inzulinomu. Klinické příznaky, včetně slabosti, ataxie, dezorientace, záchvatů a kolapsu, se mohou vyvinout s progresí základního onemocnění a zvýrazňující se hypoglykémií.
Před stanovením nadměrné sekrece inzulinu vyloučíme exogenní předávkování inzulinem, hypoadrenokorticismus, jaterní insuficienci, sepsi a intoxikaci xylitolem. Diagnóza paraneoplastické hypoglykémie je založena na nálezu nepřiměřeně vysoké hladiny inzulinu navzdory výrazné hypoglykémii, s poměrem inzulin : glukóza > 30.
Glykémie se obvykle stabilizuje po kompletní chirurgické excizi nádoru při absenci metastáz. Pooperační hypoglykémie je negativní prognostický indikátor, protože je typicky spojená s neúplným odstraněním neoplazie nebo metastatickým onemocněním. Po odstranění nádoru a jako paliativní terapie při přetrvávající hypoglykémii se doporučuje léčba glukokortikoidy.
Hypertrofická osteopatie je zánětlivý stav, který se může objevit u psů se základním intrathorakálním onemocněním a je charakterizován bolestivým otokem distálních končetin a periostální proliferací patrnou na rentgenových snímcích. Nejčastěji doprovází primární či metastatické plicní neoplazie, ale může se vyskytnout i u extrapulmonálních nádorů, granulomů způsobených Spirocerca lupi a u dalších plicních onemocnění zánětlivé nebo infekční etiologie. Pacienti mohou vykazovat dušnost či kašel v důsledku nitrohrudního onemocnění nebo projevovat známky systémového zánětu (např. překrvení sklér, horečka, výtok z očí/nosu).
Diagnóza je stanovena na základě současného rentgenového nálezu na distální končetině a v hrudníku. Vyřešení základního nitrohrudního onemocnění obvykle vede k ústupu klinických příznaků osteopatie. Dočasné nebo paliativní podávání antiflogistik může zmírnit otoky, kulhání a bolestivost, ale jen zřídka poskytuje dlouhodobou úlevu.
U koček je hypertrofická osteopatie jako paraneoplastický syndrom vzácná. Vyskytuje se ale tzv. syndrom kočičích prstů (akrometastáza) v důsledku metastazování plicního karcinomu do kosti jednoho či více prstů. Od hypertrofické osteopatie ho lze odlišit na rentgenových snímcích, je spojen s lýzou kosti a případně periostální proliferací omezenou na druhý a třetí článek prstů.
Myasthenia gravis je získaná porucha způsobená tvorbou autoprotilátek proti acetylcholinovým receptorům nervosvalové ploténky. Klinické příznaky sahají od fokální dysmotility jícnu po generalizovanou slabost nebo fulminantní onemocnění s respirační paralýzou a smrtí. Vyskytuje se zejména u psů a koček středního až vyššího věku.
Nejčastějšími příčinami paraneoplastické myasthenia gravis u psů jsou thymom a kraniální mediastinální lymfom, u koček je to především thymom. Kromě myasthenia gravis je thymom spojován i s dalšími paraneoplastickými syndromy, včetně exfoliativní dermatitidy, erythema multiforme, hyperkalcémie, lymfocytózy z cirkulujících T buněk, polymyozitidy, anémie a myokarditidy.
Diagnostika zahrnuje rtg či CT vyšetření hrudníku (případně kraniálního mediastina) a další testy k odlišení thymomu a lymfomu (průtoková cytometrie, PARR, histopatologie). Terapií volby je u thymomu chirurgie, u lymfomu chemoterapie, případně glukokortikoidy. Ke zmírnění klinických příznaků myasthenia gravis lze použít pyridostigmin (k minimalizaci cholinergní krize), prokinetika a časté krmení malými dávkami krmiva.
Hyperestrogenismus (feminizační syndrom) může u psů zahrnovat řadu příznaků, například dermatologické změny (bilaterálně symetrická alopecie, kožní hyperpigmentace, ztenčení epidermis aj.), atrofii penisu, gynekomastii a galaktoreu. V anamnéze může být zaznamenán kryptorchismus. U pacientů samčího pohlaví bychom měli zjistit i kastraci.
Nejčastější příčinou paraneoplastického hyperestrogenismu u psů je tumor ze Sertoliho buněk; 50 % psů zároveň trpí kryptorchismem. Ireverzibilní a potenciálně fatální pancytopenie je vzácná, ale může být indikátorem špatné prognózy. Diagnostika zahrnuje vyšetření krevního obrazu a ultrasonografii břicha k identifikaci nesestouplých varlat, možných intraabdominálních metastáz a posouzení nadledvin.
Terapií volby u nádoru ze Sertoliho buněk je kastrace. K ústupu klinických příznaků dochází obvykle do 3 měsíců po operaci a recidiva příznaků může být indikátorem metastáz.
Některé laboratoře nabízejí diagnostické panely vyšetření nadledvin u psů a koček, které kromě kortisolu stanoví hladiny steroidních pohlavních hormonů a mohou být užitečné pro hodnocení pacientů s podezřením na nadprodukci pohlavních hormonů z nádoru Sertoliho buněk nebo nádorů nadledvin.
Klinické příznaky způsobené paraneoplastickými syndromy jsou často prvním indikátorem základního procesu neoplastického onemocnění. Povědomí o projevech běžných paraneoplastických syndromů je zásadní pro včasnou diagnostiku a intervenci. Klinické příznaky paraneoplastického onemocnění také mohou sloužit jako marker kontroly či progrese onemocnění a jsou cenným monitorovacím nástrojem.
(tom)
Zdroj: Ackerman L., Fox-Alvarez S. Top 5 paraneoplastic syndromes. Clinician's Brief, 2021 Nov/Dec. Dostupné na: www.cliniciansbrief.com/article/top-5-paraneoplastic-syndromes
