Nekastrovaný 3měsíční pes plemene shih-tzu je předveden v laterální poloze pro téměř neustávající tonicko-klonické pohyby končetin, které začaly neznámo kdy a přetrvávají několik hodin do předvedení; přesná doba trvání tak není známá. Majitel uvádí, že pes si své okolí neuvědomuje. Jakákoliv anamnéza či vakcinační schéma chybí.
Po klinickém vyšetření je stanoveno, že pacient trpí generalizovaným záchvatem. Diferenciální diagnostika zahrnuje hypoglykémii, hepatoencefalopatii, infekční příčiny (psinka, Neospora caninum) a imunitně zprostředkovanou encefalopatii.
Kontrolní otázka 1: Co bychom měli udělat pro okamžitou stabilizaci pacienta jako první?
a) podat i.v. benzodiazepiny (např. diazepam či midazolam) a probrat s majitelem diferenciální diagnostiku a možnosti vyšetření
b) změřit teplotu, pulz, dechovou frekvenci, stanovit objem červených krvinek, celkovou bílkovinu, krevní glukózu a provést pulzní oxymetrii
c) podat i.v. nebo per rectum benzodiazepiny (např. diazepam či midazolam) a zkontrolovat hypertermii a hypoglykémii
d) stanovit krevní obraz, hladinu amoniaku a provést biochemické vyšetření séra při současném i.v. podávání fenobarbitalu
e) provést kompletní neurologické vyšetření, stanovení amoniaku a biochemické vyšetření séra
Kastrovaná 10letá kočka je předvedena pro 2 epizody, které se odehrály během posledního měsíce: Náhle se probudila a přesunula se z místa, ve kterém spala, na podlahu, kde následně po dobu cca 2 hodin vykazovala netypické chování (vrčení a agresivní chování), když se majitel přiblížil.
Generalizované záchvaty u koček se liší od těch u psů. Často se prezentují jako velmi prudké křeče svalstva (extrémní verze klasických generalizovaných tonicko-klonických křečí u psů) a je zde možné riziko poranění jazyka nebo kůže.
U tohoto pacienta předpokládáme proběhnutí záchvatu s postiktálním obdobím, které zahrnuje agresivní chování. Začali jsme s hledáním příčiny, pro vyloučení extrakraniálních příčin (např. selhání ledvin a jater, abnormality elektrolytů) je stanoven krevní obraz, sérová biochemie i hladina celkového thyroxinu pro vyloučení atypické formy hypertyreózy.
Kontrolní otázka 2: Které léčivo je u koček doporučováno nejčastěji jako antiepileptikum volby pro počáteční perorální monoterapii?
a) fenobarbital
b) levetiracetam
c) zonisamid
d) diazepam
e) topiramát
Kastrovaný 4letý boxer je předveden z důvodu 4 proběhlých generalizovaných záchvatů, které začaly předešlou noc. Teplota 37,5 °C, srdeční frekvence 76/min., dechová frekvence 48/min., saturace kyslíkem 99 %, krevní tlak (měřeno dopplerovsky) 95 mmHg. Krátce po vyšetření se dostavil další záchvat. Byl podán i.v. diazepam. Klinické vyšetření je zopakováno za 15 minut. Pacient vykazuje sníženou odpověď na stimuly, chybí mu dávicí reflex a má bilaterálně miotické zornice. Hematologie i biochemie séra jsou v rámci normálních hodnot.
Majitel je informován, že u zvířete probíhá cluster (> 2 záchvaty během 24 hodin), a je doporučena antikonvulzivní terapie s hospitalizací alespoň na 24 hodin. Doporučená terapie zahrnuje levetiracetam 60 mg/kg i.v. nebo p.o. à 8 hod. ve 3 dávkách, následně udržovací dávku 20−30 mg/kg i.v. nebo p.o. à 8 hod. Při chybějícím dávicím reflexu je vhodnější i.v. podání.
Stav se během 2 hodin po podání 1. dávky levetiracetamu zhoršil. Vědomí je ve stavu stuporu se zachovanou reakcí na hlubokou bolest. Srdeční frekvence 56/min., dechová frekvence 40/min., teplota 37,2 °C, saturace kyslíkem 98 %, krevní tlak (dopplerovské měření) 180 mmHg.
Kontrolní otázka 3: Jaká je pravděpodobná diagnóza u tohoto pacienta?
a) distribuční šok
b) primární hypertenze
c) postiktální (proběhlý, nikým nepozorovaný) záchvat
d) Cushingův reflex
e) nežádoucí reakce na levetiracetam
Kastrovaná 9letá fena jezevčíka (8,5 kg) je předvedena pro 3 dny trvající letargii. 3 dny před předvedením několikrát zvracela, 2 dny krmivo nepřijímá vůbec. Trpí na kožní alergie a přerušovaně je léčena kortikoidy (prednison 0,5 mg/kg p.o. à 12 hod. v případě potřeby). Přibližně před 5 lety jí byla diagnostikována epilepsie, poslední záchvat měla ten den ráno, kdy byla předvedena. Dostat záchvaty pod kontrolu bylo složitější. V současné době fena dostává fenobarbital (2 mg/kg p.o. à 12 hod.), zonisamid (6 mg/kg p.o. à 12 hod.) a levetiracetam (25 mg/kg p.o. à 8 hod.) s dobrými výsledky.
Majitelé se rozhodli pro snížení hmotnosti feny, v současné chvíli má o 15 % nižší hmotnost ve srovnání s posledním měřením.
Během klinického vyšetření byla srdeční frekvence 100/min., dechová frekvence 48/min., teplota 37,7 °C, sliznice růžové, čas kapilárního plnění < 2 s. Při palpaci byla zjištěna bolest kraniálně v břiše. Následuje vyšetření krevního obrazu, biochemie séra a rtg dutiny břišní.
Kontrolní otázka 4: Během čekání na výsledky vyšetření se zamysleme − jaká je nejpravděpodobnější příčina klinických projevů tohoto pacienta?
a) akutní pankreatitida
b) akutní hepatopatie vyvolaná kortikoidy
c) ileus vyvolaný zonisamidem
d) selhání ledvin vyvolané fenobarbitalem
e) gastroenteritida vyvolaná levetiracetamem
Kastrovaný pes plemene americký stafordšírský teriér (1 rok) byl předveden pro podezření na záchvat. Záchvaty mohou vyvolat metabolické abnormality (reaktivní záchvaty), intrakraniální příčiny (meningitidy, cévní příhody, nádory mozku), toxikózy nebo se může jednat o idiopatickou epilepsii. Měl by být proveden krevní obraz a sérová biochemie, protože některé příčiny lze takto ihned odhalit.
Kontrolní otázka 5: Které příčiny záchvatu mohou být odhaleny na základě hematologického a biochemického rozboru krve?
a) anémie, trombocytopenie, trombocytóza, zvýšené jaterní enzymy, hyperchloridémie, hypotyreóza, hypoglykémie
b) hypoglykémie, selhání ledvin, zvýšené jaterní enzymy, hypernatrémie, polycytémie, hyperkalcémie, anémie
c) selhání ledvin, hypoglykémie, hypokalcémie, anémie, trombocytopenie, selhání jater, hyperchloridémie, hypernatrémie, hypotyreóza
d) polycytémie, anémie, trombocytopenie, selhání jater, selhání ledvin, hyponatrémie, hypernatrémie, hypokalcémie, hypoglykémie
e) trombocytopenie, hyperglykémie, selhání ledvin, hypochloridémie, hypokalcémie, zvýšené jaterní enzymy
Správná odpověď c). Prvotním cílem u psů se status epilepticus (SE) je záchvat zastavit. SE může přetrvávat po dlouhé hodiny i poté, co byl prvotní spouštějící stimul vyřešen, proto je nutné začít s léčbou co nejdříve. Benzodiazepiny jsou lékem 1. volby, protože je lze aplikovat i.v., per rectum (diazepam) nebo intranazálně (midazolam), mají rychlý nástup účinku a krátký poločas rozpadu (cca 15 min.).
Hypoglykémie je častou příčinou záchvatů, ale může být také následkem prolongovaných záchvatů. Tento pacient je k hypoglykémii náchylný (mladé zvíře malého plemene). SE trvající několik hodin do předvedení zvířete je pravděpodobnou příčinou hypoglykémie a může vést k hypertermii z důvodu opakovaných svalových pohybů zvyšujících teplotu těla. Hypertermie a hypoglykémie musí být řešeny okamžitě, protože mohou bránit úspěšnému zastavení záchvatu. Tento pacient je navíc predisponovaný (dle anamnézy) k dalším záchvatům, jednat proto musíme rychle.
Kompletní krevní profil (krevní obraz, biochemie séra, stanovení amoniaku) nelze ihned provést z důvodu objemu krve, který je potřeba. Odběr krve by u psů a koček neměl přesáhnout 1 % celkové hmotnosti zvířete za 24 hodin. Jelikož toto množství může být velmi malé (0,5 ml u koťat/štěňat), je třeba vybrat jen nejdůležitější parametry.
Správná odpověď a). Fenobarbital je nejčastěji používaným antiepileptikem u koček. Dávkování: počáteční dávka fenobarbitalu činí 16−20 mg/kg p.o. nebo i.v. během 1−24 hod., udržovací dávka 2−5 mg/kg p.o. à 12 hod. Nežádoucí reakce (sedace, slabost/ataxie) jsou u psů i koček obdobné, u koček není tak častá PU/PD. Fenobarbital lze aplikovat také transdermálně, což je pro řadu majitelů výhodnější. Závažné nežádoucí reakce (hepatopatie, abnormality kostní dřeně) jsou u koček vzácné (< 2 %), pravidelná vyšetření krve tak nejsou vyloženě nutná. Indikací pro vyšetření je, pokud se u kočky léčené fenobarbitalem objeví další klinické příznaky (anorexie, zvracení, letargie, ztráta hmotnosti) poukazující na metabolický problém.
Levetiracetam má u koček mírné nežádoucí vedlejší efekty (hypersalivace, inapetence, mírná letargie) a je u pacientů se záchvaty účinný. Většinou se u nich využívá jako doplňkové léčivo při rekurentních epilepsiích. Transdermální levetiracetam je dobře snášen a u zdravých koček dosahuje předpokládané terapeutické hladiny v krvi, u epileptických koček však jeho účinnost nebyla stanovena. Prokázaná terapeutická koncentrace levetiracetamu v krvi u psů i u koček nebyla stanovena.
Orálně podávaný zonisamid se používá převážně jako doplňkové léčivo u koček s rekurentními záchvaty. Má vysokou míru nežádoucích reakcí (50 %), jako jsou anorexie, průjem, zvracení či ataxie.
Diazepam je používán v monoterapii pro zastavení probíhajících záchvatů, v rámci udržovací terapie potom jako doplňkové léčivo. Orálně podávaný diazepam může u koček způsobit idiosynkratickou hepatotoxikózu, která může být fatální, proto se nedoporučuje pro dlouhodobější použití.
Topiramát nebyl pro klinické použití u koček jako antiepileptikum registrován.
Správná odpověď d). Cushingův reflex je odpovědí na zvýšený intrakraniální tlak (ICP), který může vzniknout při jakémkoliv onemocnění či události, jež postihuje tkáňové struktury mozkovny (mozek, cévní zásobení mozku, cerebrospinální tekutiny). Prolongované záchvaty (včetně clusteru, status epilepticus, traumatu hlavy, meningitidy, cerebrovaskulárních příhod a intrakraniálních neoplazií) mohou zvýšit ICP.
Organismus se snaží udržet krevní tok do mozku (CPP − perfuzní mozkový tlak) tak dlouho, jak je to jen možné, nicméně, jak se ICP zvyšuje, pohyb krve do mozku se značně komplikuje a vyžaduje zvýšení krevního tlaku i v těle (MAP − střední arteriální tlak). Platí následující rovnice: CPP = MAP − ICP
V případě Cushingova reflexu vede zvýšení MAP pro udržení CPP k aktivaci baroreceptorů, které reflexně (automaticky) sníží srdeční frekvenci. Cushingův reflex se objevuje pouze u pacientů s narušeným stupněm vědomí, ne u zvířat bdělých a lucidních.
Psi ve stavu distribučního šoku mívají tachykardií a hypotenzi.
Primární hypertenze by neměla být doprovázena bradykardií a změnami vědomí.
Vyloučit nikým nepozorovaný záchvat jako příčinu změny vědomí sice nelze, ale hypertenze a bradykardie se u pacienta po prvním záchvatu neobjevily, lze tedy předpokládat, že se v tomto případě nejedná o postiktální změny.
Levetiracetam dosud nebyl hlášen jako možná příčina bradykardie, sedace ani hypertenze u psů.
Správná odpověď a). Klinické symptomy (bolest kraniálního abdomenu, zvracení, inapetence) odpovídají akutní pankreatitidě. Lékovou toxikózu bychom vždy měli brát v úvahu u pacientů, kteří dostávají více léků, a to zvláště v případě, že došlo k razantnějšímu úbytku hmotnosti, a dávka léčiv tak nemusí odpovídat aktuální hmotnosti.
Kortikosteroidy mohou indukovat produkci ALP v hepatocytech bez současné přítomnosti jaterního onemocnění a jsou často používány pro léčbu některých hepatálních onemocnění (např. chronická hepatitida u psů).
Akutní idiosynkratická hepatitida, spolu s klinicky nevýznamným zvýšením jaterních enzymů, může být spojována s terapií zonisamidem. U zonisamidu byly také hlášeny ataxie, letargie, zvracení, keratoconjunctivitis sicca a neutropenie, jež se po vysazení léčiva upravila. Ileus však jako nežádoucí reakce zaznamenán nebyl.
Mezi nejčastější nežádoucí reakce na fenobarbital patří polyurie, polydipsie a polyfagie. Může také vyvolat hepatopatie (včetně jaterního selhání) a cytopenie (včetně anémie, trombocytopenie a leukopenie) u psů. Selhání ledvin mezi nežádoucími reakcemi fenobarbitalu hlášeno není.
Levetiracetam vážnější nežádoucí reakce nezpůsobuje.
Správná odpověď d). Reaktivní záchvat je sekundární k metabolickým či toxickým příčinám (mozek je v pořádku). V tomto případě může být řada příčin stanovena − nebo alespoň předpokládána − na základě vyšetření krve. U každého pacienta, u kterého proběhl první záchvat, bychom měl provést vyšetření krve a získat podrobnou anamnézu. Do standardního profilu se neřadí vyšetření tyreoidních hormonů.
Hematologické a biochemické parametry, které mohou při změně vést k záchvatům:
(kata)
Zdroj: Thomovsky E. Managing canine & feline seizures. Clinician’s Brief, 2023 Mar. Dostupné na: www.cliniciansbrief.com/article/managing-canine-feline-seizures
