Výtok z nosu jako diagnostická výzva

6. 2. 2019

Výtok z nosu je u psů i koček poměrně častou záležitostí, nicméně z hlediska diagnostického ne vždy snadnou. Následující text proto přináší souhrn jeho možných příčin.

Inzerce

Úvod

Perzistentní výtok z nosu je častým problémem, stanovení příčiny nazálního onemocnění však může být diagnostickou výzvou. U psů není definitivní diagnóza stanovena až ve 36 % případů a právě výtok z nosu je nejčastějším symptomem těchto onemocnění, jejichž příčiny mohou být velmi rozmanité. (7)

Základem pro stanovení diagnózy je vždy správně odebraná anamnéza a důkladné klinické vyšetření. Anamnéza se mimo jiné opírá o údaje o začátku a délce trvání klinických příznaků, o případném traumatu nebo lokální radioterapii.

Klinický obraz

Chronické infekce bývají u mladých zvířat doprovázeny horečkou a výtokem z očí, u dospělých jedinců se pak setkáváme s perzistentním či recidivujícím výtokem z nosu. Cizí tělesa v nosu způsobují akutní příznaky, pacienti bývají apatičtí, kýchají a otírají si nos předními končetinami. Výtok z nosu způsobený mykózou či nádorem často přechází v kýchání a stertor. Unilaterální výtok se častěji vyskytuje při problémech s kořeny zubů, tumorech dutiny nosní, přítomností cizího tělesa a mykotické rinitidě; bilaterální výtok z nosu častěji doprovází infekce horních i dolních cest dýchacích a alergické rinitidy. Rozsáhlý nádorový proces a mykotická rinitida ale mohou někdy postihovat obě strany dutiny nosní. (1) Bilaterální výtok z nosu je typický i pro unilaterální nosojícnové polypy, ty jsou však u psů extrémně vzácné a u koček méně časté. (2) Svým charakterem může být výtok serózní, mucinózní, mukopurulentní či krvavý (epistaxe).

Klinické vyšetření

Nedílnou součástí klinického vyšetření by měla být i prohlídka dutiny nosní (nádory lokalizované rostrálně) a ústní (uvolněné, bolestivé zuby v horním oblouku s případným abscesem kořene zubu, defekty patra, zvětšené tonzily, tumory), kontrola symetrie čenichu a frontálních sinů, změny v denzitě kostí a projevy dyskomfortu (viz tab. 1). Zda nozdrou proudí vzduch, zjistíme snadno pomocí chomáčku vaty.

Důležitá je rovněž kontrola schopnosti zvířete uchopit a polykat potravu. Pacienti s polykacími potížemi nebo dysfunkcí jícnu jsou predisponovaní ke vzniku aspirační pneumonie a hromadění potravy v nosohltanu. Pozornost bychom dále měli věnovat neurologickým příznakům (apatie, epileptiformní křeče), protože dutina nosní je oddělena od mozku pouze tenkou kostěnou ploténkou (lamina cribrosa), která se snadno poškodí traumatem, nádorem či infekcí. Oftalmologické vyšetření vyloučí zánět oka a nadměrnou produkci slz (serózní výtok z nosu).

Tab. 1  Klinické vyšetření zvířete s nosním výtokem (4)

Oblast Posuzovaný parametr Poznámky
Nos proudění vzduchu nozdrou
(test pomocí chomáčku vaty či sklíčka)
redukováno u onemocnění způsobujících obstrukci dutiny nosní (např. nazální polyp, neoplazie)
ulcerace / depigmentace
nozder / planum nasale

např. aspergilóza u psů

(skvamocelulární karcinom planum nasale
– obvykle se však neprezentuje nosním výtokem)
Obličej symetrie faciální / nazální nesouměrnost: neoplazie, trauma, mykotické infekce (především Cryptococcus u koček)
bolestivost po prodělaném traumatu nebo častěji po destruktivní rinitidě (např. aspergilóze)
Oči výtok z očí / epifora

virové infekce u koček

obstrukce nazolakrimálního kanálku nazální masou 
exoftalmus retrobulbární masa (neoplazie, absces)
Sliznice petechie / ekchymózy (poruchy srážení krve)
Zuby dentální onemocnění

abscesy kořenů zubů

oronazální fistula
Patro ventrální deviace

nazofaryngeální polyp

neoplazie
rozštěp

vrozený

traumatický
Lymfatické uzliny submandibulární lymfadenopatie může doprovázet jakékoliv onemocnění nosní (a ústní) dutiny, nespecifický nález
Uši výtok z uší, masa v horizontálním kanálu ušní polyp může doprovázet výskyt nazofaryngeálního polypu u koček

Další diagnostické postupy

S další diagnostikou nám mohou pomoci zobrazovací metody, vyšetření krve, rinoskopie či biopsie. Cytologická a kultivační vyšetření bývají užitečná jen zřídka (C. neoformans u koček, Pneumonyssoides caninum u psů), obvykle se zjistí pouze sekundární bakteriální infekce.

Příčiny výtoku z nosu

Příčin výtoku z nosu je široká škála (viz tab. 2). Některé jsou však méně časté, až nepravděpodobné (u lidí je hypertenze často spojena s epistaxí, u psů a koček je však toto spojení vzácné, samotná epistaxe však může mít řadu důvodů – viz tab. 3). Příčiny můžeme obecně rozdělit do několika skupin: infekce, onemocnění zubů, cizí tělesa, nádory, úraz, ale i chronické zvracení aj.

Primární virové infekce se často vyskytují u mladých zvířat. U psů se mnohdy jedná o psinku. Infekční laryngotracheitida způsobuje kašel, méně často výtoky z nosu a očí. Parvoviróza se častěji prezentuje gastrointestinálními příznaky, ale může souviset i s postižením horních cest dýchacích (HCD). U koček to bývá komplex infekcí, jež mohou mít za následek také změny na sliznici dutiny ústní (chlamydióza), vředy rohovky (herpesvirus) či symetrické narušení stavby nosních dutin. Panleukopenie může způsobovat příznaky postižení HCD, nicméně častěji bývají postiženy jiné orgánové systémy. Z mykotických infekcí bychom měli uvažovat o kryptokokóze u koček a aspergilóze u psů. Primární bakteriální infekce jsou vysoce nepravděpodobné. Mezi původce parazitárních rinitid patří Pneumonyssoides caninum a Capillaria aerophila. Velmi vzácnou příčinou u psů (především u mladých irských vlkodavů) je rostrální polyploidní rinitida, která má souvislost s infekcí Rhinosporidium sp.

Nádory dutiny nosní jsou u psů téměř vždy maligní. U mladých koček může jít o benigní zánětlivé polypy. Nazální lymfom je častější u koček než u psů. Metastázy primárních nádorů dutiny nosní do regionálních mízních uzlin jsou neobvyklé, stejně tak nejsou časté změny na plicích.

Výtok z nosu může být spojen i s vrozenými abnormalitami či změnami způsobenými chronickou infekcí (stenóza nosohltanu). Možnou příčinou je rovněž imunitně zprostředkované onemocnění, obzvláště pokud jsou na vnějších částech nosu nebo na povrchových partiích nosní přepážky přítomné krusty či eroze.

Tab. 2  Příčiny výtoku z nosu (1, 5, 6)

Příčiny výtoku z nosu Psi Kočky
Infekce

Virové:

  • psinka
  • psincový kašel
  • parvoviróza

Mykotické (predisponovaná jsou dolichocefalická plemena – retrívr, německý ovčák)

  • Aspergillus sp.
  • fumigatus, vzácněji A. niger, A. nidulans, A. flavus, Penicillium sp.)

Parazitární:

  • Pneumonyssoides caninum
  • (Capillaria böhmi, Linguatula serrata)

Bakteriální (primární – ojedinělé):

  • Bordetella bronchiseptica
  • Pasterella multocida, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus sp.
  • Rickettsia rickettsii (horečka Skalistých hor)

Virové:

  • herpesvirus
  • kalicivirus
  • Možné doprovodné rinitidy u infekce FIV a FeLV

Chlamydie (Chlamydia psittaci)

Mykotické:

  • Cryptococcus neoformans
  • (Aspergillus sp., Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis)

Parazitární:

  • Capillaria aerophila
  • Cuterebra

Bakteriální (primární – ojedinělé):

  • Mykoplasma spp.
  • Bordetella bronchiseptica
  • Pasterella multocida, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus sp.
Onemocnění zubů absces kořene zubů
Cizí těleso
  • osiny, kousky rostlin
  • potrava
  • tráva
  • kosti
  • šicí jehly
Alergické reakce alergická rinitida
Nádory, masy
  • polypy (spíše nosní dutina)
  • maligní (adenokarcinom, lymfom, spinocelulární karcinom, osteosarkom aj.)
  • benigní (adenom, chondrom, osteom aj.)
  • zánětlivé polypy (nosohltanový polyp)
  • lymfom
  • maligní (adenokarcinom, spinocelulární karcinom, osteosarkom aj.)
Úraz,
destruktivní léze kostí
trauma dutiny nosní, traumatický rozštěp patra, fraktura
Vrozené a získané
anatomické abnormality
  • rozštěp patra
  • prodloužené měkké patro
  • ciliární dyskineze
  • megaezofagus
  • krikofaryngeální dysfagie (achalazie)
  • funkční farynegeální dysfagie
  • oronazální píštěl (po extrakci zubů, periodontálním onemocnění, perforaci cizím tělesem aj.)
  • nazofaryngeální stenóza (vzácnější komplikace po akutních zánětech horních cest dýchacích či epizodách těžkého zvracení)
Imunitně zprostředkovaná onemocnění
  • SLE
  • DLE
  • komplex pemfigů
Koagulopatie
  • trombocytopenie
  • deficience vWF
  • pozření antikoagulačních rodenticidů
Idiopatické rinitidy idiopatická chronická rinosinusitida
  • lymfoplazmocytová rinitida u Fe
  • idiopatická chronická rinosinusitida
Chronické zvracení

Tab. 3  Příčiny epistaxe (3)

Lokální
  • nazální tumor
  • trauma
  • idiopatická rinitida
  • periapikální absces
  • fungální rinitida
  • cizí těleso
  • oronazální fistula
  • leishmanióza
Systémové
  • trombocytopenie
  • trombocytopatie
  • koagulopatie
  • vaskulitida

Méně často:

  • hypertenze
  • leishmanióza
  • Angiostrongylus vasorum
  • Scottův syndrom 

Závěr

Diagnostických výzev zažívají veterinární lékaři dnes a denně mnoho a časem se setkají i s méně obvyklými příčinami jednotlivých onemocnění. Proto bychom vždy měli pamatovat právě i na ty málo pravděpodobné.

(kata)

Zdroje:
1. Davis Ch., Shell L. Algoritmické diagnostické postupy v praxi malých zvířat. Elsevier, Medicus Veterinarius, 2007.
2. Harvey R., Harari J., Delauche A. J. Nemoci uší psa a kočky. Manson Publishing, Medicus Veterinarius, 2002.
3. Hillsman S., Tolbert M. K. Differential diagnoses: epistaxis. Clinician’s Brief 2018 Aug. Dostupné na: https://www.cliniciansbrief.com/article/differential-diagnoses-epistaxis
4. Burrow R. D. Approach to investigation of nasal discharge. British Small Animal Veterinary Congress, Proceedings, 2008. Dostupné na: www.vin.com/apputil/content/defaultadv1.aspx?pId=11254&id=3862962
5. Svoboda M. a kol. Nemoci psa a kočky, II. díl. Noviko, Brno, 2001.
6. Kuehn N. F. Chronic rhinitis in cats. Clinical Techniques in Small Animal Practise. Elsevier, 2006: 69–75, doi: 10.1053/j.ctsap.2005.12.013.
7. Meler E., Dunn M., Lecuyer M. A retrospective study of canine persistent nasal disease: 80 cases (1998–2003). Can Vet J 2008; 49 (1): 71–76.

Štítky
Malá zvířata
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se