Nádory očních víček mohou vypadat různě. Komplexní vyšetření oka nejen odhalí skutečný rozsah nádorového bujení, kdy externí části víčkové léze málokdy reprezentují celý nádor (viz obr. 1 a 2), ale také pomůže odlišit nádory víček od neoplazií jiných částí, mimo jiné nádorů spojivky, jež jsou bez adekvátní terapie většinou více invazivní, častěji se vracejí a mohou metastazovat (např. melanom).
Definitivní diagnóza je vždy stanovena až na základě histopatologického vyšetření, ale i mnohdy je užitečné i cytologické vyšetření, například pro odlišení mastocytomu od neoplazie z meibomských žlázek a histiocytomu či skvamocelulárního karcinomu od atopické blefaritidy (viz obr. 3), a to před další terapií a/nebo případným chirurgickým zákrokem.
Obr. 1 + 2 Epiteliom Meibomovy žlázy, everze víčka odhalující rozsah nádoru
Obr. 3 Atopická dermatitida postihující levé oko u kočky
Uvádí se, že až 73−88 % těchto nádorů je u psů benigních. Většinou se vyskytují u jedinců starších 8 let, s výjimkou papilomů a histiocytomů, které jsou častější u mladých zvířat.
Představují nejčastěji diagnostikované nádory víček u psů (29−60 %), jsou původem z meibomských žláz a patří mezi benigní. Pojem adenom se používá u neoplazií s převahou dobře diferencovaných sekrečních buněk, pojem epiteliom mazových žláz se používá u nádorů složených z nediferencovaných bazálních buněk.
Tyto nádory se klinicky prezentují jako proliferativní, lobulované, růžové, šedé nebo pigmentované a drobivé masy na okraji víčka. Nádor většinou zablokuje vývody meibomských žlázek, což může vést k ruptuře samotné žlázy, perinádorovému lipogranulomatóznímu zánětu a falešnému zvětšení vlastního nádoru. Tyto nádory mohou projít až přes spojivku, být ulcerované i spojené s krvácením (viz obr. 7). Zhodnocení rozsahu nádoru vyžaduje ve většině případů everzi víčka. Lokální dráždění může vést k blefarospasmu, epifoře, překrvení spojivek, vaskularizaci rohovky a pigmentaci.
V raných stadiích mají tyto tumory vzhled malé masy, kterou lze odstranit pomocí jednoduché klínové nebo four-side resekce, přičemž ty rozsáhlejší vyžadují blefaroplastiku víčka pomocí štěpu. Okraj vývodu jedné Meibomovy žlázy nebo 1 mm za okrajem nádoru by měl být dostatečný rozsah excize s cílem vyhnout se recidivě, růst těchto nádorů je rozpínavý, ale ne infiltrativní. Riziko recidivy je spojováno s nekompletní resekcí nebo kryochirurgií. Adenokarcinomy meibomských žláz jsou vzácné.
Obr. 4 Malá proliferativní léze na kraji víčka levého oka − adenom Meibomovy žlázy
Obr. 5 Benigní epiteliom Meibomovy žlázy
Obr. 6 Benigní epiteliom Meibomovy žlázy − everze víčka odhaluje postižení spojivky a její sekundární hyperémii danou přítomnosti neoplazie
Obr. 7 Epiteliom Meibomovy žlázy, který prošel až na spojivku
Jsou druhými nejčastějšími benigními nádory víček u psů (17 % všech nádorů víček). Většinou se prezentují jako solitérní růžová až tmavá/černá masa, která může zasahovat kůži a okraj víčka. Melanocytomy lze úspěšně resekovat s volným okrajem alespoň 1−2 mm. Možná je i doplňková kryoterapie. Maligní melanomy (viz obr. 9) jsou spíše vzácné, nicméně lokálně agresivní s tvorbou metastáz.
Obr. 8 Melanocytomy postihující levé spodní víčko, adenom Meibomovy žlázy na horním víčku
Obr. 9 Kutánní melanom postihující pravé dolní víčko u 5leté Bordeaux dogy, mukoidní výtok daný přítomností sekundární konjunktivitidy vzniklé kvůli laterálnímu ektropiu při přítomnosti nádoru na víčku
V dřívějších dobách byly brány jako třetí nejčastější nádor víček u psů, v současné době jsou diagnostikovány spíše sporadicky. Papilomy jsou superficiální, stopkatého, bradavičnatého vzhledu a mohou být vyvolané papilomavirovou infekcí a spojené s orální nebo generalizovanou kutánní papilomatózou. Virová papilomatóza (viz obr. 10) se objevuje spíše u mladých psů a jedinců s oslabenou imunitou. Spontánní regrese je možná při dosažení potřebné imunitní odpovědi.
V případě, že histologické vyšetření nenasvědčuje virové infekci (inkluzní tělíska a koilocyty), lze papilomy klasifikovat jako skvamózní či reaktivní (viz obr. 11), přičemž posledně zmiňované jsou spojeny se zánětem nebo mohu být přítomné na povrchu nádoru meibomských žlázek. Bez ohledu na typ papilomu je dobré zvážit jeho excizi, a to v případě, že dochází k dráždění rohovky. Adjuvantní kryoterapie může být použita pro snížení rizika recidivy po chirurgickém odstranění.
Obr. 10 Virový papilom postihující levé dolní víčko (Comparative Ocular Pathology Laboratory of Wisconsin)
Obr. 11 Klinický a histopatologický obraz reaktivního papilomu postihujícího levé dolní víčko (Comparative Ocular Pathology Laboratory of Wisconsin)
Na víčkách vytváří obvykle solitérní benigní léze (viz obr. 12). Mladí psi bývají postiženi častěji než dospělí či senioři. Histiocytomy jsou většinou vystouplé, okrouhlé, růžové léze bez chlupů. Imunitně zprostředkovaná regrese je častá, nicméně chirurgické odstranění může být nutné u nádorů ulcerovaných, zanícených, případně pokud samy nevymizí do 3 měsíců.
Obr. 12 Histiocytom levého horního víčka
Jsou nejčastějšími kožními maligními nádory postihující oční víčka u psů (viz obr. 13) i koček. Většinou se jedná o solitérní masy, mohou být alopetické, erytematózní, edematózní nebo ulcerované. Diagnostika se opírá o tenkojehlovou aspirační biopsii (FNAB).
Několik dní před plánovaným chirurgickým odstraněním lze aplikovat p.o. kortikoidy v protizánětlivé dávce pro zmenšení velikosti nádoru. Předoperační nasazení antihistaminik může pomoci snížit degranulaci mastocytů spojenou s manipulací nádoru během samotného zákroku.
Před chirurgickým odstraněním je doporučeno provést staging nádoru a současně i aspiraci odpovídající mízní uzliny (pro nádory očních víček je to ipsilaterální mandibulární mízní uzlina). Dostupná jsou 2 schémata pro určení stupně malignity (grading) na podkladě histologických znaků: dle Patnaika (Patnaik et al., 1984) a dle Kiupela (Kiupel et al., 2011).
V současnosti je doporučována resekce mastocytomu s 2cm volnými laterálními okraji a jedné intaktní fascie do hloubky, toto je však u očních víček těžce proveditelné. Měly by tak být zváženy možnosti lokální adjuvantní terapie (např. plesioterapie pomocí stroncia, brachyterapie nebo zevní radioterapie) (viz obr. 14). Adjuvantní chemoterapii lze doporučit u high-grade nádorů pro snížení rizika metastáz. Inhibitory tyrosinkinázového receptoru c-KIT jsou indikované jako paliativní léčba u neoperabilních MCT.
Obr. 13 Solitérní mastocytom levého dolního víčka u 4letého sibiřského huskyho
Obr. 14 Brachyterapie
Oční víčka psů mohou postihnout i jiné typy kožních nádorů, ty jsou však méně časté − příkladem je nádor chlupových folikulů, apokrinní adenom, nádor z granulárních buněk, fibrosarkom, skvamocelulární karcinom (viz obr. 15), mezenchymový hamartom či epiteliotropní lymfom (viz obr. 16) jako součást generalizované formy onemocnění
Obr. 15 Skvamocelulární karcinom levého horního víčka u 10letého labradora
Obr. 16 Epiteliotropní lymfom levého oka
U koček jsou nádory víček častěji maligní než benigní, nicméně celkově nejsou tak časté jako u psů. Postihují především kočky starší 10 let. V následujícím přehledu jsou seřazeny rovněž podle frekvence svého výskytu.
Je nejčastějším nádorem očních víček u koček. Klinicky se manifestuje jako vyvýšená nebo propadlá léze s ulcerovaným, krustózním povrchem. Ke vzniku tohoto nádoru přispívá přímé sluneční záření, bílé kočky se slabou pigmentací víček jsou také více predisponovány k jeho vzniku.
Tyto nádory jsou obecně erozivní a lokálně agresivní, mohou se rozšiřovat až na spojivku, bulbus a orbitu, v pokročilých stadiích mohou metastazovat do regionálních mízních uzlin, případně plic. Identifikace okrajů nádoru je ztížena lokálním zánětem, blefaritidou nebo konjunktivitidou. Kompletní excize vyžaduje až 5mm okraj zdravé tkáně a následnou plastiku víčka. Účinnou terapií u povrchových lézí (hloubka do 3 mm) nebo v případě omezených chirurgických řešení je plesioterapie pomocí stroncia-90, radioterapie, kryoterapie a fotodynamická terapie. Recidivy jsou mnohem častější než u mastocytomu, a to i po kompletní excizi, průměrná doba přežití činí 7,4 (± 2,5) měsíce.
Obr. 17 Erozivní skvamocelulární karcinom na pravém oku
Obr. 18 Proliferativní skvamocelulární karcinom na pravém oku
Je třeba jej odlišit od orbitálního invazivního spinocelulárního karcinomu s rozšířením na oční adnex (OISCCAI), který se klinicky projevuje obdobně, histopatologicky jsou však odlišné. FROMS může postihnout i okolní orbitální a faciální tkáně, včetně pysků, dutiny ústní a nosní nebo protějšího oka. Metastázy a intrakraniální šíření však u FROMS na rozdíl od OISCCAI nebyly zaznamenány. Exoftalmus a/nebo rezistence při retropulzi jsou naopak častější u FROMS. Prognóza v případě FROMS je nepříznivá, recidivy časté.
Představují druhý nejčastější typ nádorů očních víček u koček (26 % případů), vyskytují se u jedinců starších 6,5 roku a většinou se jedná o solitérní benigní léze. V případě přítomnosti i jiného kožního mastocytomu se významně zvyšuje riziko postižení vnitřních orgánů a je na místě staging. Klinicky se manifestuje velmi variabilně, od difuzního otoku víček až po velmi dobře ohraničené ulcerativní léze, většinou lokalizované na vnější kůži víčka. Určení stupně malignity (grading) na podkladě histologických znaků se zde neprovádí, místo toho se jako indikátor malignity používá počet mitóz.
Na základě morfologie buněk lze kočičí kožní/víčkový mastocytom rozdělit na 3 histologické subtypy:
Obecně má chirurgická excize dobré výsledky a recidivy zde nejsou časté.
Obr. 19 Ulcerovaný mastocytom na pravém horním víčku
Jedná se o nádor z vřetenových buněk pocházejících z nervových pochev periferních, kraniálních či autonomních nervů. Kočičí víčko se zdá být ke vzniku tohoto typu nádoru více náchylné. Většinou se jedná o lokálně infiltrativní neoplazmata, jež netvoří metastázy, ale místní recidivy časté jsou. Chirurgické odstranění s dostatečně širokým volným okrajem může vyžadovat i samotnou enukleaci/exenteraci. Nicméně nedávné studie naznačují, že kombinace chirurgického řešení a adjuvantní plesioterapie dává dobré výsledky, a to s minimální toxicitou.
Obr. 20 Tumor z pochvy periferního nervu na pravém oku
Mohou se vyskytovat jako jednotlivé nebo mnohočetné benigní cystické léze, pocházejí z proliferace a dilatace apokrinních Mollových (ciliárních) žláz lokalizovaných na horním či dolním víčku. Jeví se jako hladké, sférické, bezchlupé, tmavě modré až černé léze. Predisponované k jejich vzniku jsou perské kočky. Po chirurgickém odstranění dochází k častým recidivám, je proto doporučena i adjuvantní kryoterapie. Dalšími léčebnými možnostmi jsou drenáž nebo kombinace tkáňového débridementu a chemické ablace pomocí 20% kyseliny trichloroctové.
Obr. 21 Mnohočetné apokrinní hidrocystomy na pravém oku perské kočky
Dalšími − již vzácnějšími − nádory víček u koček mohou být lymfomy, fibrosarkomy, hemangiomy, hemangiosarkomy a melanomy.
(kata)
Zdroje:
1. Stavinohová R., Berlato D., Rasotto R., Oliver J. Eyelid tumours in dogs and cats – part 1 + 2. Vet Times, 2021 Sep 2. Dostupné na: www.vettimes.co.uk/article/eyelid-tumours-in-dogs-and-cats-part-1 a www.vettimes.co.uk/article/eyelid-tumours-in-dogs-and-cats-part-2
2. Patnaik A. K., Ehler W. J., MacEwen E. G. Canine cutaneous mast cell tumor: morphologic grading and survival time in 83 dogs. Vet Pathol 1984; 21 (5): 469−474, doi: 10.1177/030098588402100503.
3. Kiupel M., Webster J. D., Bailey K. L. et al. Proposal of a 2-tier histologic grading system for canine cutaneous mast cell tumors to more accurately predict biological behaviour. Vet Pathol 2011; 48 (1): 147−155, doi: 10.1177/0300985810386469.
