Infuzní léčba musí být individuálně přizpůsobena pacientovi a musí být neustále vyhodnocována a upravována podle aktuálního stavu. Mohou nastat 3 typy poruch rovnováhy tekutin:
Infuzní roztok volíme podle toho, jaký objem, jakou rychlostí a v jakém složení pacient potřebuje, a též podle místa, kde jsou tekutiny potřeba (intersticiální či intravaskulární prostor). Je nutno zohlednit, zda se jedná o akutní nebo chronické onemocnění, o jakou jde patologii (např. změny acidobazické rovnováhy nebo onkotického tlaku, abnormality elektrolytů) a případnou přítomnost komorbidit.
Nejprve je nutno posoudit hydrataci organismu, perfuzi tkání a ztráty tekutin, poté určit vhodnou cestu podání tekutin. Podkožně podávané roztoky mají zabránit ztrátám tekutin. Pro jejich náhradu jsou však použitelné pouze v případě velmi mírné dehydratace. Americké odborné pokyny doporučují používat pouze izotonické krystaloidy, nepoužívat glukózu ani hypo - či hypertonické roztoky. Intravenózní nebo intraoseální přístup má být zvolen u pacientů, kteří normálně nepřijímají tekutiny či potravu, u pacientů v anestezii a u těch, kteří potřebují podat tekutiny rychle nebo ve velkém objemu. Centrální venózní přístup je nutný například u kritických stavů, pro podání hypertonických roztoků nebo pro monitorování centrálního venózního tlaku.
Ohřáté tekutiny jsou podle amerických guidelines užitečné v případě resuscitace velkým objemem, ale v případě pomalých infuzí nestačí ztráty tepla pokrýt.
Udržovací dávka představuje množství tekutin potřebné k zachování normální vodní rovnováhy u pacienta. Je indikovaná u pacientů, kteří nepijí či nepřijímají potravu, ale nedochází u nich k úbytku objemu, hypotenzi nebo přetrvávajícím ztrátám tekutin. Doporučené udržovací dávky shrnuje tab. 1.
Tab. 1 Doporučené udržovací dávky tekutin
|
Pes |
Kočka | |
|
Vzorec |
132 × hmotnost (kg)0,75 na 24 hod |
80 × hmotnost (kg)0,75 na 24 hod |
|
Přibližný odhad |
2–6 ml/kg/hod |
2–3 ml/kg/hod |
Korekční roztoky (např. Ringer-laktát) nahrazují ztracené tekutiny a elektrolyty. Jejich použití pro krátkodobou udržovací terapii obvykle nenaruší rovnováhu elektrolytů, ale může se tak stát u pacientů s onemocněním ledvin nebo při dlouhodobém podávání korekčních roztoků namísto udržovacích.
Perianestetická infuzní terapie u zdravých zvířat pokryje normální ztráty tekutin, podpoří funkci kardiovaskulárního systému a udrží objem tělních tekutin během anestezie. Též brání možným negativním účinkům anestetik, např. hypotenzi a vazodilataci. Dále předchází tvorbě sraženiny v kanyle. Autoři doporučují začít dávkou 5 ml/kg/hod u psů a 3 ml/kg/hod u koček a nepřekročit 10 ml/kg/hod.
Vyskytuje se často, dokonce i u zdravých pacientů. Příčinou může být přílišná hloubka anestezie. Při korekci hypotenze guidelines doporučují postupovat opatrně, jelikož nadbytek tekutin může komplikace spíše zhoršit, než jim předejít.
Je-li na pozadí hypotenze periferní vazodilatace, je doporučován následující postup:
Dehydratace je ztráta tekutin v celém těle. Odhad procenta dehydratace (viz tab. 2) slouží k prvotnímu zhodnocení potřeby tekutin. Všichni pacienti nemusejí projevovat všechny příznaky.
Tab. 2 Odhad procenta dehydratace
|
Dehydratace |
Klinický nález |
|
Mírná (cca 5 %) |
minimální ztráta turgoru kůže, mírně suché sliznice, normální oči |
|
Střední (cca 8 %) |
středně výrazná ztráta turgoru kůže, suché sliznice, rychlý slabý pulz, enoftalmus |
|
Závažná (> 10 %) |
výrazná ztráta turgoru kůže, výrazný enoftalmus, tachykardie, extrémně suché sliznice, slabý/nitkovitý pulz, hypotenze, porucha vědomí |
Výpočet deficitu tekutin: tělesná hmotnost (kg) × % dehydratace (číslem) = objem (l) ke korekci
Hypovolémie je snížený objem tekutin ve vaskulárním prostoru, ať už se ztrátou v celém těle či bez ní. Hypovolémii z důvodu sníženého onkotického tlaku předpokládáme u pacientů, kteří mají koncentraci celkové bílkoviny < 35 g/l nebo albuminu < 15 g/l. Mezi další příčiny patří těžká dehydratace, ztráty tekutin (GI ztráty, polyurie, krvácení) a vazodilatace. K léčbě lze použít krystaloidy, koloidy nebo obojí. Roztokem volby na počátku terapie jsou izotonické krystaloidy.
Jak podávat krystaloidy:
Kdy podávat koloidy:
Obvyklá dávka hydroxyethylškrobu pro psa je až 20 ml/kg/24 hod, rozděleno do 5ml bolusů. Dávka pro kočku je 10–20 ml/kg/24 hod (obvykle 10 ml/kg v 2,5−3ml bolusech). Množství koloidu má být titrováno do účinku.
Simultánní podání krystaloidu a koloidu:
Použití hypertonického NaCl:
Léčba hypovolémie z důvodu ztráty krve:
Předpokládáme ji při obstrukci močových cest, uroabdomenu, akutním poranění ledvin, diabetické ketoacidóze nebo při změnách na EKG. Při předpokladu nebo přítomnosti život ohrožující hyperkalémie (K > 6 mmol/l) má být okamžitě zahájena infuzní terapie společně s léčbou medikamentózní.
Použití roztoku s obsahem draslíku u koček s uretrální obstrukcí nezvýší hladinu draslíku v krvi, jelikož infuzní roztoky obsahují nižší koncentrace, než jaké nacházíme v séru těchto pacientů. Hemodiluce v důsledku infuzní terapie naopak vede k poklesu kalémie.
Po přidání KCl do infuzního roztoku má být obsah vaku promíchán, jinak může dojít k často fatálnímu předávkování draslíkem. Je-li nutný draslík v pohotovostních situacích, je doporučeno podávat ho druhou i.v. kanylou. Vysoké dávky K mohou vést k zástavě srdce, proto nemá být překračována rychlost 0,5 mmol/kg/hod. Pokud se společně s hypokalémií vyskytuje i hypofosfatémie (např. u diabetické ketoacidózy), guidelines doporučují použít dihydrogenfosforečnan draselný (KH2PO4) namísto KCl.
K zabránění dalších ztrát vody a objemu je doporučeno použít roztok, který má koncentraci sodíku podobnou jako krevní sérum (např. 0,9% NaCl). Po doplnění objemu je vhodné nahradit deficit volné vody hypotonickým roztokem (např. 5% glukóza ve vodě). U anorektických pacientů má být navíc použit i udržovací izotonický balancovaný roztok elektrolytů. Příčina a délka trvání klinické hypernatrémie určí, jakou rychlostí může být hladina sodíku snižována, aniž by se vyvinul edém mozku. Změny hladiny sodíku nesmějí být rychlejší než 1 mmol/hod u akutních případů a 0,5 mmol/hod u chronických případů.
Množství volné vody (ve formě 5% glukózy ve vodě), kterou lze podat během vypočítaného časového rámce, se určí podle vzorce:
objem (l) potřebné volné vody (5% glukózy ve vodě) = ([současná koncentrace Na/normální koncentrace Na] – 1) × (0,6 × tělesná hmotnost [kg])
Nejčastěji se s ní setkáváme u diabetické ketoacidózy (DKA) a u intoxikace vodou. Změny hladiny sodíku v krvi je třeba provádět pomalu. Doporučeno je použít infuzní roztok, který má podobný obsah Na jako měřená plazma.
Pacienti s DKA mohou trpět pseudohyponatrémií z důvodu osmotického přesunu vody za glukózou do intravaskulárního prostoru. Existuje přímá úměra: čím vyšší hladina glukózy v séru, tím nižší hladina sodíku. Na každý vzestup koncentrace glukózy v séru o 5,5 mmol/l nad 6,6 mmol/l poklesne sodík o 1,6 mmol/l.
Při léčbě hypoalbuminémie je zásadní nutriční podpora. Podání plazmy nebývá účinné, jelikož obsahuje relativně málo albuminu vzhledem k podávanému objemu. Prospěšné je podání koloidů, které zvýší onkotický tlak. Lze použít až 20 ml/kg/den hydroxyethylškrobu u psů a 10–20 ml/kg/den u koček.
Léčba je zaměřena na korekci dehydratace a abnormalit elektrolytů. Výběr roztoku není až tak zásadní jako náprava hydratace pacienta.
Počáteční léčba hypoglykémie se − spíše než od laboratorních hodnot − odvíjí od závažnosti klinických příznaků. Mezi terapeutické možnosti patří perorální roztoky glukózy, intravenózní roztoky glukózy nebo krmivo (není-li kontraindikované).
Mnoho pacientů má změny ve více biochemických parametrech, což komplikuje výběr vhodného infuzního roztoku. Velké většině pacientů však prospěje počáteční empirická terapie a poté, co budou známy laboratorní výsledky, může být léčba přizpůsobena na míru.
Změny v distribuci zahrnují edém (pulmonální, periferní, intersticiální) a efuzi (pleurální, abdominální, skrz kůži popáleného pacienta). Dvě hlavní příčiny edému a efuze představují ztráta intravaskulárního onkotického tlaku a ztráta integrity cév.
V případě plicního edému či objemového přetížení pokyny doporučují zastavit podávání tekutin, zvážit použití diuretik, zaměřit se na kardiovaskulární onemocnění, je-li přítomné, a poskytnout umělou ventilaci s pozitivním tlakem na konci výdechu (PEEP; je-li indikováno).
V případě pleurální či abdominální efuze má být zastaveno podávání tekutin, zváženo použití diuretik, je potřeba zaměřit se na příčinu efuze, a je-li omezeno dýchání, provést abdomino - či thorakocentézu.
Volba vhodné infuzní terapie závisí na mnoha faktorech a liší se jak mezi jednotlivými pacienty, tak u konkrétního pacienta během léčby v závislosti na jeho potřebách. Infuzní léčba slouží k udržení rovnováhy tekutin u zdravého pacienta, například během anestezie, ale i ke korekci ztracených tekutin a nerovnováhy elektrolytů u pacienta nemocného. Účelem těchto odborných pokynů je pomoci praktickému lékaři určit cíl léčby, vybrat vhodný roztok a rychlost jeho aplikace a zhodnotit reakci pacienta na léčbu.
(kriz)
Zdroj: 2013 AAHA/AAFP Fluid therapy guidelines for dogs and cats. Dostupné na: www.aaha.org/globalassets/02-guidelines/fluid-therapy/fluidtherapy_guidlines_toolkit.pdf
