Léčba bilaterální katarakty u pet králíků fakoemulzifikací

Úvod

Králíci jsou často využívaní jako modelové zvíře ve studiích zabývajících se onemocněními čočky, indukovanou kataraktou či komplikacemi spojenými s oční chirurgií. Informace o spontánní kataraktě a jejím řešení u králíků chovaných ze záliby jsou však značně omezené.

Kazuistika 1

Tříletý samec byl referován na univerzitní pracoviště s oboustrannou kataraktou. Klinické, hematologické i biochemické vyšetření bylo v normě, jedinou abnormalitou byl pozitivní titr protilátek proti Encephalitozoon cuniculi. Biomikroskopickým oftalmologickým vyšetřením byla zjištěna zralá katarakta obou očí. Neurooftalmologické vyšetření (palpebrální, pupilární reflex, …) bylo normální. Nitrooční tlak (IOP) dosahoval hodnoty 10 mmHg. Záblesková elektroretinografie ukázala fyziologickou odpověď fotoreceptorů sítnice. Rovněž oční ultrazvukové vyšetření bylo v normě, s výjimkou bilaterální katarakty.

Dva dny před operací byla zahájena lokální aplikace ciprofloxacinu (po 6 hodinách), atropinu (po 24 hodinách) a prednisolonu a diklofenaku (po 12 hodinách). V den zákroku byl topicky aplikován atropin, flurbiprofen, neomycin-polymyxin, B-dexamethason a fenylefrin. Zvíře bylo premedikováno meloxikamem (0,2 mg/kg), butorfanolem (0,5 mg/kg), midazolamem (1 mg/kg), ketaminem (5 mg/kg) a i. v. enrofloxacinem (5 mg/kg). Po úvodu propofolem (1,1 mg/kg) byla anestezie vedena sevofluranem. Paralýzy extraokulárních svalů bylo dosaženo cisatrakuriem (0,4 mg/kg). Po odstranění obou čoček fakoemulzifikací bylo pravé oko ponecháno afakické (bez čočky) a do levé oční kapsuly byla umístěna 12mm akrylátová čočka (IOL) o síle 53,5 D. Komplikací byl prolaps duhovky. Pooperační medikace sestávala z lokální aplikace ciprofloxacinu, prednisolonu a diklofenaku.

Druhý den po operaci se rozvinula nitrooční hypertenze (IOP 30 mmHg pravé oko, 28 mmHg levé oko), chemóza a mírný zákal komorové tekutiny (flare 1+). Vyšetření fluoresceinem neodhalilo vředy na rohovce. Zvíře bylo p. o. medikováno enrofloxacinem (5 mg/kg) a meloxikamem (0,1 mg/kg) 1× denně a ke snížení očního tlaku byl ordinován brinzolamid (topicky po 8 hodinách).

Po 4 týdnech byl patrný mírný otok rohovky v oblasti incize a mírná dyskorie. Nitrooční tlak poklesl (18 mmHg pravé oko, 22 mmHg levé oko), neurooftalmologické i klinické vyšetření bylo bez abnormalit. Po 8 týdnech se nitrooční tlak vrátil do normy a jedinou patologií bylo mírné zřasení kapsuly čočky. Jeden rok po operaci se pacientovi dařilo dobře a majitel uváděl, že zvíře preferuje oko s umělou čočkou.

Kazuistika 2

Tříletá kastrovaná samice holandského lop králíka byla předvedena na univerzitní pracoviště pro oboustrannou kataraktu. U terénního veterinárního lékaře byla zahájena terapie flurbiprofenem 1× denně. Klinické, hematologické, biochemické i neurooftalmologické vyšetření bylo v normě, IOP dosahoval 11 mmHg v pravém a 9 mmHg v levém oku. Záblesková elektroretinografie ani oční ultrazvukové vyšetření neodhalilo abnormality, jediným nálezem byla maturovaná bilaterální katarakta.

Dávkování flurbiprofenu bylo 2 dny před zákrokem zvýšeno na 4× denně. V den operace byl do obou očí aplikován tropikamid, flurbiprofen, ofloxacin a fenylefrin. Celková premedikace zahrnovala meloxikam (1 mg/kg), dexmedetomidin (10 μg/kg), midazolam (0,5 mg/kg), buprenorfin (30 μg/kg), enrofloxacin (5,3 mg/kg) a glykopyrolát (0,017 mg/kg). Anestezie byla indukována ketaminem (5,5 mg/kg), midazolamem (0,2 mg/kg) a alfaxalonem (0,2 mg/kg) a vedena sevofluranem. K paralýze očních svalů bylo použito atrakurium (0,4 mg/kg). Při operaci byly v zadní oční komoře zjištěny mnohočetné periferní uveální cysty. Obě čočky byly odstraněny fakoemulzifikací, umělá čočka nebyla implantována. Pooperační péče zahrnovala topicky ofloxacin, prednisolon a diklofenak, perorálně enrofloxacin, meloxikam a sukralfát a subkutánně famotidin.

Následující den byl patrný zákal komorové tekutiny s přítomností buněk (flare 2+), neinfikovaný rohovkový vřed a pravostranná nitrooční hypertenze (23 mmHg), levé oko mělo IOP 9 mmHg. V průběhu dne vystoupal IOP v pravém oku na 40 mmHg. Po provedení akvacentézy a nitrokomorové aplikaci tkáňového aktivátoru plazminogenu (25 μg) poklesl tlak na 13 mmHg. Zvíře bylo medikováno buprenorfinem (0,02 mg/kg s. c.).

V následujících dnech se IOP v pravém oku pohyboval okolo hodnoty 23 mmHg a zákal mírně ustoupil (flare 1−2), stav superficiálního rohovkového vředu zůstával neměnný. Pacientka byla propuštěna do domácího ošetřování s medikací lokální (ofloxacin, diklofenak, dorzolamid/timolol a umělé slzy) a celkovou (enrofloxacin, meloxikam, sukralfát a v případě bolesti tramadol). Po 2 týdnech bylo zvíře klinicky zdravé, oftalmologické vyšetření prokázalo vyhojení vředu i zákalu a normální IOP na obou očích. Byla přítomná anizokorie, posteriorní synechie v obou očích a malé množství fibrinu v levém oku. Byla ponechána pouze lokální terapie diklofenakem a ofloxacinem. Po dalších 2 týdnech fibrinová vlákna vymizela.

Diskuse

Studií zabývajících se spontánní kataraktou a její léčbou u králíků chovaných pro zálibu je poměrně málo. Katarakta u králíků může být kongenitální, dědičná, juvenilní, spojená s věkem, indukovaná a spojená s infekcí Encephalitozoon cuniculi. Příčinu zákalu u popsaných dvou případů se nepodařilo určit; ačkoliv u prvního pacienta byl pozitivní titr protilátek proti E. cuniculi, chyběly typické příznaky spojené s infekcí (fakoklastická uveitida, neurologické symptomy).

U prvního z pacientů byla implantována umělá akrylátová čočka. Ačkoliv nejsou komerčně dostupné IOL přímo pro králíky, literatura uvádí, že emetropii (správnou lomivou sílu optického aparátu) lze u králíků navodit použitím IOL se sílou 48,5−59,67 D, které se používají u koček. Zavedení IOL dle studií z humánní i veterinární medicíny snižuje riziko vzniku pooperační opacifikace zadní kapsuly. Mezi rizika spojená s implantací IOL patří vytlačení IOL z kapsuly novotvořenou čočkou. U králíků se fyziologicky vyskytuje mírná hyperopie; pokud je operované oko ponecháno afakické, hyperopie se zvětší na 15−20 D. U mladých králíků (ve věku 6−12 týdnů) byla pozorována syntéza nových vláken čočky, pokud byly při fakoemulzifikaci v kapsule ponechány epitelové buňky.

Komplikací operace katarakty bývá prolaps duhovky, nitrooční hypertenze, anizokorie v důsledku synechií a popsány byly případy intraokulárního sarkomu.

Závěr

Rozvinutá bilaterální katarakta vede k oslepnutí. Třebaže jsou slepí králíci v domácím prostředí schopni vést téměř normální život, obnova zraku odstraněním zakalené čočky kvalitu života jednoznačně zvyšuje. Chirurgické řešení lze proto doporučit u všech zdravých králíků, u kterých katarakta výrazně zhoršuje vidění.

(tom)

Zdroj: Gomes F. E., de Matos R., Ledbetter E. Phacoemulsification of bilateral cataracts in two pet rabbits. Open Vet J 2018; 8 (2): 125–130, doi: 10.4314/ovj.v8i2.2