Degenerativní změny kloubů se nevyhýbají psům ani kočkám a jejich terapie bývá často doživotní záležitostí. Z hlediska prognózy i kvality života pacienta hraje klíčovou úlohu určení primární příčiny a následné zvolení vhodné terapie.
Nemoci kloubů lze rozdělit do několika skupin: vývojová onemocnění (dysplazie kyčelního kloubu aj.), traumata, záněty a artrózy (synonyma: degenerativní onemocnění kloubů, osteoarthritis, osteoartróza). (1). Pojem degenerativní onemocnění kloubů (DJD – degenerative joint disease), se kterým se často setkáme v literatuře, zahrnuje celou škálu nejrůznějších artropatií. U psů patří degenerativní změny v pohybovém aparátu mezi nejčastější zdravotní komplikace. U koček se soudí, že DJD je častější, než se dříve myslelo, a je pravděpodobně hlavní příčinou dyskomfortu u starších jedinců. Následující text se zabývá DJD, jejich příčinami a možnostmi terapie, a to s důrazem na kočky.
Artróza se vyvíjí sekundárně s jiným onemocněním kloubů. Tyto příčiny lze rozdělit primárně dle jejich etiologie (schéma DAMNITV): (1, 2)
Kyčelní a loketní kloub bývají postiženy nejčastěji. U psů se většinou artróza prezentuje různě silným kulháním, přičemž u stoických psů mohou být projevy bolestivosti silně potlačeny. (1) U koček není kulhání typické vůbec, zde jsou příznaky často nesprávně přisuzovány pokročilému věku a zahrnují:
Častou příčinou těchto změn u koček je spondylóza. Zanedbaná srst u starších koček tak může být indikátorem pro komplexnější ortopedické vyšetření, včetně zobrazovacích metod. (2)
Diagnostika se opírá o anamnézu, klinické projevy a rtg. nález. Klinické příznaky však nemusejí korelovat s rtg. nálezem. Kočky navíc během klinického vyšetření většinou spolupracují mnohem méně než psi. Zde nám může pomoci i domácí video a rtg. vyšetření u všech zvířat, u kterých majitel zaznamenal kulhání.
Ve srovnání se psy jsou příznaky bolesti u koček mnohem subtilnější, což plyne z jejich přirozeného ochranného chování, kdy nedávají bolest najevo. Nejlepší cestou, jak u nich bolest odhalit, je opakované sledování, přičemž u dospělých a vážně nemocných jedinců je toto hodnocení nejobtížnější. Indikátory bolesti mohou být následující příznaky: (2, 3)
Na rtg. snímku můžeme zaznamenat přítomnost osteofytů, nerovností kloubní chrupavky, zúžení kloubního prostoru a další změny. Barva synoviální tekutiny je obvykle normální, bez přítomnosti zákalu. Počet jadrných buněk je normální nebo mírně zvýšený, s případnou elevací makrofágů. Počet neutrofilů kolísá od nízkého po zvýšený. Vysoké počty jsou typické pro zánětlivé artropatie.
Specifická terapie artrózy neexistuje. Smyslem léčby je zmírnit bolestivost, zpomalit rozvoj dalších degenerativních změn a pokud možno obnovit bezbolestnou funkci postiženého kloubu. V úvahu připadá chirurgické řešení primárního onemocnění, doplněné o terapii medikamentózní, fyzikální a kontrolu hmotnosti.
V případě medikamentózní terapie hrají prim nesteroidní protizánětlivé látky – NSAIDs (1), které však mají řadu nežádoucích účinků. Z tohoto důvodu jsou tradiční léčiva postupně nahrazována novými typy NSAIDs (např. blokátory receptoru EP4). Současně je tato forma terapie efektivně doplňována o látky ze skupiny SYSADOA (symptomatic slow acting drugs in osteo-arthrosis neboli pomalu působící léky v terapii osteoartrózy).
U koček je problematika použití NSAIDs o něco složitější, jelikož data dokumentující případné nežádoucí projevy jsou u nich často nedostačující. Při použití NSAIDs u koček je tak důležitý výběr správného preparátu pro konkrétního pacienta, adekvátní dávkování (nejnižší možná efektivní dávka) a následné monitorování případné toxicity. Před dlouhodobou terapií je vhodné klinické vyšetření doplnit o hematologický a biochemický profil a analýzu moči. Vybrané příklady látek používaných v terapii bolesti u koček uvádí tabulka níže. (3)
Tab. Příklady látek používaných k léčbě bolesti u koček (3−5)
|
Účinná látka |
Dávka |
Poznámka |
|
amantadin |
3−5 mg/kg p. o./24 hod. |
Není známá toxicita u koček, lze použít jako doplněk NSAIDs v terapii bolesti u onkologických a degenerativních kloubních onemocnění. |
|
amitriptylin |
0,5−2,0 mg/kg p. o./24 hod. |
Kočkami velmi dobře tolerován. Popsána somnolence (< 10 %), zvyšování hmotnosti, snížení péče o sebe a dočasné cystolity. Doporučována je kontrola jaterních enzymů před zahájením terapie, po měsíci a po roce. |
|
buprenorfin |
p. o., i. v., i. m., s. c.: 0,01−0,02 mg/kg/8 hod. nebo do účinku udržovací dávka: 0,12−0,2 mg/kg s. c. v intervalu 3 dnů |
Perorální cesta je velmi dobře tolerována, nástup za 20−30 min. Vzácně respirační deprese. |
|
fentanyl |
průměrná kočka (3,5−5,0 kg): 25 μg/hod., náplast menší kočka: 12,5 μg/hod., náplast |
Vstřebávání je u koček vysoce variabilní, čas nástupu 6−12 hodin, v některých případech s působením po dobu 3−5 dní. Po odstranění koncentrace v plazmě pomalu klesá další 3 dny. Nelze použít u koček medikovaných psychoaktivními látkami. Nepoužívat v kombinaci s tramadolem. V kontaktu s vyhřívací podložkou se zvyšuje absorpce fentanylu a hrozí jeho toxicita. |
|
gabapentin |
3−10 mg/kg p. o. po 12 hod. 3 mg/kg p. o. à 24 hod. (jako doprovodná léčba chronické bolesti [např. léčba osteoartritidy] gabapentin 3 mg/kg p. o. à 12 hod. a meloxikam 0,1 mg p. o. à 4 dny) |
Efektivní pomocná látka u koček s bolestí vyvolanou neuropatií. U koček s renální nedostatečností nutná opatrnost (vylučování ledvinami). |
|
meloxikam |
akutní, mírně až středně závažné muskuloskeletální onemocnění: iniciální p. o. dávka 0,1 mg/kg, po 24 hod. 0,05 mg/kg každých 24 hod. po dobu 4 a více dní |
V případě chronické medikace je třeba monitorovat ledvinné a jaterní funkce. COX-2 selektivní s preferenční akumulací v zánětlivém místě, metabolizován oxidací. |
|
ketoprofen |
muskuloskeletální bolest, trauma, pooperační bolest, horečka: 2 mg/kg s. c. jednorázově, dalších 24 hod. p. o. 1 mg/kg po 24 hod. po dobu dalších 4 dnů |
Nejsou známa data o COX profilu u koček, nejlépe rezervovat pro pooperační použití vzhledem k vlivu na krevní destičky. |
|
robenakoxib |
akutní bolest a zánět (kočičí škrábnutí), abscesy, muskuloskeletální trauma: u koček o hmotnosti > 2,5 kg a starších 6 měsíců: 1 mg/kg (rozmezí 1−2,4 mg/kg) každých 24 hod. až po dobu 6 dní |
První koxib schválený pro kočky s preferenční akumulací v zánětlivých místech. |
|
tramadol |
1−2 (4) mg p. o. à 12−24 hod. |
Metabolismus u koček je pomalejší než u psů, produkce metabolitu M1 je vyšší, což může vést k častější tendenci vzniku vedlejších příznaků (dilatace pupily, euforie nebo dysforie), nevalné chuti i přes aditiva, nelze použít u koček medikovaných psychoaktivními látkami. |
|
maropitant |
0,5−1 mg/kg s. c., p. o. po 24 hod. |
Blokuje účinek substance P (neurokinin 1), může působit analgeticky u somatické a viscerální bolesti, reakce velmi individuální. |
Běžnou součástí terapie kloubních onemocnění je i použití látek ze skupiny SYSADOA, přičemž jejich vhodná a účinná kombinace může vést i ke snížení potřeby NSAIDs. Vzhledem k tomu, že kloubní problémy jsou obvykle nevratné a způsobují trvalé poškození chrupavky, je dobré tyto látky používat už jako prevenci. Tomu nahrává i fakt, že čím horší je postižení kloubů, tím nižší je jejich efekt. Mezi nejčastěji používané patří glukosaminsulfát a chondroitinsulfát, kyselina hyaluronová, kolagenní peptidy, kolagen, MSM a diacerein.
SYSADOA mohou být kombinovány mezi sebou i s jinými látkami, které rovněž podporují regeneraci kloubu a jeho funkčnost nebo tlumí zánět. Často se jedná o účinné látky zcela nové generace, jež jsou navíc pro větší účinnost zpracovány nejmodernějšími technologiemi (nanotechnologie, mikronizace). Takovými látkami jsou například extrakty vybraných rostlin (mj. kanabidiol) nebo deriváty mastných kyselin (mj. Celadrin).
Kanabidiol je jedním z přirozeně se vyskytujících kanabinoidů nacházejících se v rostlinách konopí. Působí na dva receptory – CB1 a CB2. Ovlivnění CB1 má terapeutický efekt na centrální nervovou soustavu a koordinaci pohybu, bolest, náladu a chuť k jídlu a působení na CB2 pozitivně ovlivňuje imunitní systém, tlumí bolest a má protizánětlivé účinky.
Celadrin je derivát cetylu a směs nasycených a nenasycených mastných kyselin, zejména kyseliny myristové, myristoolejové, palmitové a dalších. Ty inhibují 5-lipoxygenázu, enzym podporující oxidativní a zánětlivé procesy. (6)
American Veterinary Medical Association (AVMA) uvádí, že přibližně třetina domácností, ve které žije pes, a pětina kočičích majitelů kupují nějaký doplněk stravy pro svého miláčka, přičemž tím nejčastějším je právě doplněk podporující zdraví kloubů. Bohužel kvůli nedostatečné regulaci trhu dochází k tomu, že majitelé zvířat běžně kupují humánní doplňky namísto veterinárních a řada doplňků pro zvířata se vyrábí bez dostatečné kontroly jejich kvality, účinnosti i bezpečnosti. (7) Tomuto nasvědčují i testy nezávislých laboratoří v USA, kde byly hlavními problémy u těchto doplňků nadlimitní obsah olova a podstatně nižší množství účinné látky, než bylo výrobcem deklarováno. (8) Tyto doplňky bychom přitom měli hodnotit stejně jako jiná léčiva a při jejich výběru se zaměřit na spolehlivé a prověřené výrobce, kde je důraz na kvalitu samozřejmostí.
Onemocnění a s tím související bolestivost v oblasti pohybového aparátu se negativně projevují na aktivitě i psychice zvířete. Vhodným výběrem léčiv a doplňků stravy, případně chirurgickým řešením můžeme postiženému jedinci napomoci k prokazatelně vyšší kvalitě života.
(kata)
Zdroje:
1. Svoboda M. a kol. Nemoci psa a kočky, II. díl. Noviko, Brno, 2001.
2. Scherk M. Feline degenerative joint disease – part 1: diagnosis. Clinician’s Brief, 2009 Apr. Dostupné na: www.cliniciansbrief.com/column/consultant-call/feline-degenerative-joint-disease-part-1-diagnosis
3. Little S. Rozpoznání bolesti u kočky a její management. Veterinářství 2016, 3 : 175–179.
4. Gottlieb A. No pain, plenty of gain. Veterinary Technician, Anesthesia 2009; 30 (3). Dostupné na: www.vetfolio.com/anesthesia/no-pain-plenty-of-gain
5. Baltzer W. Pain management in cats. Clinician’s Brief, 2010 Sep. Dostupné na: www.cliniciansbrief.com/article/pain-management-cats
6. Alavis. Péče o klouby. Dostupné na: www.alavis.cz/cs
7. Burns K. Assessing pet supplements: use widespread in dogs and cats, evidence and regulation lacking. JAVMA, 2017 Jan 15. Dostupné na: www.avma.org/News/JAVMANews/Pages/170115a.aspx
8. ConsumerLab.com. Lead contamination and mislabeling in joint health supplements with glucosamine, chondroitin, and MSM according to ConsumerLab.com. ConsumerLab.com, 2012. Dostupné na: www.consumerlab.com/news/glucosamine_joint_supplements_reviewed/05-08-2012
