Vaginální hyperplazie u 5leté feny –⁠ kazuistika

Úvod

Při vaginální hyperplazii u fen dochází k nadměrné reakci (edematizaci, hyperplazii) predilekční tkáně poševní sliznice na běžně zvýšené hladiny estrogenů v průběhu proestru a estru (1). Ojediněle je tento stav nežádoucím vedlejším účinkem po aplikaci estrogenů (2) nebo vzniká působením hormonů produkovaných nádorovými změnami (papilární cystadenokarcinom vaječníku) (5). Zaznamenán byl také v pokročilé fázi březosti (7). Kvůli tomu, že postižená tkáň často prominuje přes stydkou štěrbinu ven, je tento stav nepřesně označován jako výhřez pochvy. Pravý výhřez pochvy postihující celou stěnu (někdy také močový měchýř) tak, jak jej známe u ovcí, koz či skotu, je však u fen vzácný a vyskytuje se především v období kolem porodu (3, 4). V zahraniční literatuře je proto tento stav nazýván jako vaginální edém a výhřez vaginální řasy (vaginal edema and vaginal fold prolapse).

U fen byly popsány tři stupně vaginální hyperplazie:

• 1. stupeň (everze): Mírné vychlípení dna vaginy kraniálním směrem k ústí močové trubice. Je viditelné při vaginálním vyšetření.
• 2. stupeň (částečný výhřez): Postihuje také stěny vaginy a výhřez se dostává přes stydkou štěrbinu.
• 3. stupeň (kompletní výhřez): Postihuje celý obvod poševní sliznice (6). Vyhřezlá masa může být snadno poraněna, výjimkou není ani automutilace. V případě nedostatečné terapie se pak tento stav může při následných estrech opakovat (3).

Vaginální hyperplazie se obvykle vyskytuje u mladých (˂ 2−3 roky) nulliparních fen při prvním hárání, méně často se opakuje při druhém, eventuálně dalším hárání (1). Následující případ ovšem dokumentuje výskyt u 5leté feny, mající za sebou již 3 vrhy, u které v dřívější době dle slov majitele tato abnormalita nikdy nebyla zaznamenána. 

Popis případu

Na naše pracoviště byla předvedena 5letá fena plemene rotvajler využívaná pracovně k ostraze objektů. Majitel u ní zaznamenal nápadné vyklenutí hrázky a výhřez malé části tkáně přes stydkou štěrbinu. Při klinickém vyšetření byla zjištěna vaginální hyperplazie 2. stupně –⁠ prodloužení a vyklenutí hrázky, vyhřezlý útvar kulatého tvaru, růžové a měkké konzistence (viz obr. 1). Problémy s močením zaznamenány nebyly.

Obr. 1 Vaginální hyperplazie

Po domluvě s majitelem bylo přistoupeno k minimálně invazivní ovariohysterektomii, reponaci útvaru a zúžení stydké štěrbiny. Fena byla premedikována butorfanolem (0,1 mg⁠/⁠kg ž. hm. i. m., Alvegesic) a medetomidin hydrochloridem (30 μg⁠/⁠kg ž. hm. i. m., Cepetor); vedení pak probíhalo ketaminem (5 mg⁠/⁠kg ž. hm. i. m., Narkamon). Řez byl veden v linea alba v rozsahu 2 cm. Na podvaz děložního krčku a aa. ovaricae byl použit vstřebatelný šicí materiál (Monocol Monofilament Polydioxanone 1-0). Dutina břišní byla uzavřena standardně pomocí vstřebatelného materiálu. Vyhřezlá část vaginy byla omyta fyziologickým roztokem, následně ředěnou betadinou a reponována. Stydká štěrbina byla zúžená míškovým stehem (viz obr. 2). Feně byl aplikován amoxicilin (12,5 mg⁠/⁠kg ž. hm. i. m., Veyxyl LA) a meloxikam (0,2 mg⁠/⁠kg ž. hm. s. c., Meloxidyl). Ještě téhož dne byla propuštěna do domácího ošetření. 

Operace i rekonvalescence proběhly bez komplikací. Při kontrole za 14 dní byla kastrační rána zacelená, vaginální hyperplazie postupně ustupovala. Vzhledem k pracovnímu nasazení psa byly další kontroly ponechány na zvážení majitelem.

Obr. 2 Zúžení štěrbiny stydké a kastrační rána

Diskuse

Vyšší výskyt vaginální hyperplazie je zaznamenáván u velkých plemen psů. Zároveň je tento stav častější u brachycefaliků (boxer, bulmastif, neapolský mastif). Wykes (1986) to vysvětluje pravděpodobně vrozeným oslabením perivulvární tkáně. Častěji se s touto anomálií můžeme setkat také u dalmatinů či dobrmanů (3). V našem případě se jednalo o rotvajlera. Obecně se pak jako predispoziční faktory uvádějí vysoká hladina estrogenů v době folikulární fáze, zácpa, dystokie a porod (9).

Diferenciální diagnostika zahrnuje především novotvary (leiomyomy ad.), popřípadě vzácněji se vyskytující pravé výhřezy dělohy či vaginy, jež se vyskytují v době porodu či krátce po něm (3). Nicméně díky typickému vzhledu a souvislosti s háráním většinou ke stanovení diagnózy postačuje klinické vyšetření.

Terapie je odvislá od několika faktorů (stupeň výhřezu, ne/chovná fena, doba výhřezu –⁠ hárání × porod). Výjimečně se tento stav vyskytne těsně před porodem a zpravidla není nutné jej nijak řešit, porod probíhá bez komplikací (3). U hárajících fen lze v případě menšího stupně této anomálie ošetřit hyperplastický útvar pouze slabými dezinfekčními roztoky nebo mastmi a kromě čistoty jej udržovat vlhký (lubrikační gel, umělé slzy) (3, 1). Je také nutné poučit majitele, aby po zbývající dobu hárání zamezil poranění vyhřezlé tkáně. S ukončením estrogenizace se stav obvykle spontánně upraví.

U vyššího stupně výhřezu je třeba po dezinfekci tkáň reponovat a zúžit stydkou štěrbinu míškovým stehem nebo vnořeným stehem dle Bühnera. Nejzazším způsobem ošetření je chirurgické odstranění vyhřezlé tkáně. Při tomto zákroku je nutné fenu katetrizovat a vyhřezlý útvar při bázi komprimovat. Komprimace útvaru před incizí je nezbytná, protože hyperplastická tkáň je intenzivně krvená (1). Chirurgické odstranění je volbou číslo jedna na řadě pracovišť (i univerzitních). Po chirurgickém odstranění na vagině nevznikají žádná zúžení, a s následným krytím a porodem tak není problém. Medikamentózní terapie není doporučována pro časté recidivy a malou úspěšnost GnRH či hCG přípravků (3). Aplikaci účinnějších gestagenů (megestroacetát, medroxyprogesteron) nelze plošně doporučit pro riziko vzniku endometriální hyperplazie, endometritidy a následné pyometry, zvlášť pokud se aplikuji v době vysokých hladin estrogenů (1, 3).

Součástí chirurgického ošetření vaginální hyperplazie může být také kastrace. V případě ovariektomie v době estru je však nutné počítat s vyšší krvácivostí během operace, v době luteální fáze se zase mohou (i když přechodně) objevit příznaky pseudogravidity (3). Chirurgické ošetření lze v tomto případě úspěšně provádět i v epidurální anestezii (8). V našem případě byla provedena také ovariohysterektomie, a proto jsme zvolili anestezii celkovou. 

Závěr

Vaginální hyperplazie má poměrně nízkou závažnost a pravděpodobně z tohoto důvodu jí není věnována tak velká pozornost. Nicméně při nedostatečné terapii často dochází k recidivám a dá se u ní předpokládat i genetická predispozice.

MVDr. Márk Jámbor, Ph.D.
MVDr. Kateřina Karásková, Ph.D.

Zdroje:

1. Svoboda M. et al. Nemoci psa a kočky. 2. díl. Noviko, Brno, 2001.
2. Sarrafzadeh-Rezaei F., Saifzadeh S., Mazaheri R., Behfar M. First report of vaginal prolapse in a bitch treated with oestrogen. Anim Reprod Sci 2008; 106 (1−2): 194−199, doi: 10.1016/j.anireprosci.2008.01.009.
3. Schaefers-Okkens A. C. Vaginal edema and vaginal fold prolapse in the bitch, including surgical management. In: Concannon P. W., England G., Verstegen J. (eds.). Recent Advances in Small Animal Reproduction. International Veterinary Information Service (www.ivis.org), Ithaca, New York, USA, 2001.
4. Alan M., Cetin Y., Sendag S., Eski F. True vaginal prolapse in a bitch. Anim Reprod Sci 2007; 100 (3−4): 411−414.
5. Zedda M. T., Bogliolo L., Ariu F. et al. Vaginal fold prolapse in a dog with pyometra and ovarian papillary cystadenocarcinoma. J Am Vet Med Assoc 2016 Apr 1; 248 (7): 822−826, doi: 10.2460/javma.248.7.822.
6. Schutte A. P. Vaginal prolapse in bitch. J S Afr Vet Med Assoc 1967; 38 (2): 197–203.
7. Gouletsou P. G., Galatos A. D., Apostolidis K., Sideri A. I. Vaginal fold prolapse during the last third of pregnancy, followed by normal parturition, in a bitch. Anim Reprod Sci 2009; 112 (3−4): 371−376, doi: 10.1016/j.anireprosci.2008.04.032.
8. Bhat A. R., Shah M. A., Patra S. K. et al. Resection of vaginal prolapse in bitches under epidural anaethesia: a review of four clinical cases. Indian J Canine Pract 2017; 9 (1): 64−66.
9. Sananmuang T., Jeeratanyasakul P. K., Mankong K. Vaginal fold prolapse in bitch: case report. Thai J Vet Med Suppl. 2017; 47 : 215−216.