Předkládaná kazuistika popisuje případ pyometry u 8měsíční kočky, u které byl majitelkou zaznamenán poševní výtok. Na základě klinického a ultrasonografického vyšetření, při němž byla zjištěna náplň dělohy, bylo stanoveno podezření na pyometru a následně provedena ovariohysterektomie. Vznik typické pyometry je vázán na diestrus, jenž u koček za normálních okolností chybí, a tak je (ve srovnání se psy) toto závažné onemocnění reprodukčního systému u koček méně časté. Průměrný udávaný věk výskytu tohoto onemocnění se pohybuje okolo 7−8 let, jedná se tedy o kočky středního věku, nicméně tento případ dokládá, že se může vyskytnout i u jedinců mnohem mladších.
Pyometra u koček, stejně jako u fen, představuje potenciálně smrtelnou chorobu. Jedná se o akutní či chronické zánětlivé onemocnění stěny dělohy charakteristické glandulární cystickou hyperplazií endometria a nahromaděním patologického infekčního obsahu v děloze, přičemž může mít formu uzavřenou či otevřenou (Doležel et al., 2001).
Toto onemocnění bývá pozorováno především v diestru nebo v období pseudogravidity (Hollinshead a Krekeler, 2016). U koček však bývá často nediagnostikována, a to kvůli nedostatečné manifestaci klinických příznaků či laboratorních změn. Příkladem je mukopurulentní krvavý vaginální výtok, který často unikne pozornosti (Hollinshead a Krekeler, 2016). Nicméně infekční agens se může šířit hematogenně a vyvolat tak následně další závažná onemocnění. Majoy et al. (2013) takto zaznamenali sekundární septickou perikarditidu u 6leté kočky plemene Ragdoll.
Hagman et al. (2014) ve své studii uvádějí, že průměrná frekvence výskytu pyometry je 17 koček na 10 000 ročně. Ve svém několikaletém sledování také zjistili, že nejčastěji se toto onemocnění vyskytuje u plemene Sphynx (433/10 000/ročně), dále pak u koček sibiřských, Ocicat, Korat, siamských, Ragdoll, mainských mývalích a bengálských (> 60/10 000/ročně). Četnost diagnostikovaných případů roste také s věkem, přičemž výrazně vyšší je u koček starších 7 let.
Cílem následující kazuistiky z vlastní praxe je zdůraznit možnost častějšího výskytu tohoto onemocnění, a to i u velmi mladých zvířat.
V dubnu 2017 byla na naše pracoviště předvedena 8měsíční kočka domácí o hmotnosti 2 kg. Majitelka uváděla krátkodobý zapáchající poševní výtok, krmivo pacientka přijímala bez problému a byla aktivní. Při klinickém vyšetření byla zjištěna distenze dutiny břišní a mírně zvýšená teplota. Kaudálně (kraniodorzálně od močového měchýře) byly palpovatelné zvětšené děložní rohy. Následovalo ultrasonografické vyšetření, při kterém byla zjištěna náplň děložních rohů i těla. Děložní rohy dosahovaly průměru 15–20 mm a náplň se jevila hypoechogenní. Stěna dělohy nebyla cystózně změněná. Ostatní orgány nebyly patologicky změněné. Diferenciální diagnostika zahrnovala pyometru a mukometru.
Vzhledem k suspektní pyometře a přání majitelky nechat kočku vykastrovat se ihned přistoupilo k ovariohysterektomii. Anestezie zahrnovala premedikaci butorfanolem (Alvegesic; 0,4 mg/kg ž. hm. i. m.) a medetomidin hydrochloridem (Cepetor; 0,08 mg/kg ž. hm. i. m.) a vedení ketaminem (Narkamon; 5 mg/kg ž. hm. i. m.).
Řez byl veden v linea alba v rozsahu 2 cm. V dutině břišní se nacházela výrazně naplněná děloha. Po jejím vybavení (viz obr. 1 a 2) byl pro podvaz děložního krčku a aa. ovaricae použit vstřebatelný šicí materiál (Surgicryl Monofilament Polydioxanone 2-0). Vaječníky nejevily známky patologických změn. Dutina břišní byla uzavřena standardně (viz obr. 3) pomocí vstřebatelného materiálu (Surgicryl Monofilament Polydioxanone 2-0). Byl aplikován amoxicilin (Veyxyl LA 20 mg/kg ž. hm. i. m.) a meloxikam (Meloxidyl; 0,3 mg/kg ž.hm. s. c.). Ještě téhož dne byla pacientka propuštěna do domácího ošetření. Operace i rekonvalescence probíhaly bez komplikací.
Obr. 1 Vybavení dělohy do operační rány (název přiloženého souboru ...723)
Obr. 2 Patologicky změněná děloha (název přiloženého souboru ...620)
Obr. 3 Pooperační rána (název přiloženého souboru ...827)
Etiopatogeneze pyometry může být rozličná. Spontánní pyometra představuje hormonální dysbalanci vyvolávající nadměrnou sekreci endometriálních žláz s následnou infekcí, přičemž se zde uplatňují estrogeny i progesteron (Doležel et al., 2001). Vznik typické pyometry je vázán na diestrus, který je u koček podmíněn ovulací (provokovanou či spontánní), řada studií uvádí, že spontánní ovulace u koček probíhá mnohem častěji, než se myslelo, a to od 30 do 87 %. Spontánní ovulace je ve vyšší míře zaznamenána u orientálních koček, které přicházejí do říje celoročně a často mívají krátký meziříjový interval (Hollinshead a Krekeler, 2016), tyto skutečnosti potvrzují výsledky výše zmíněné práce Hagmana et al. (2014), kteří zaznamenali vyšší incidenci pyometry právě u orientálních koček. U těchto plemen autoři zaznamenali také výrazně nižší (p < 0,05) věk výskytu pyometry (4 roky).
Riziko pyometry se zvyšuje také při aplikaci steroidních hormonů k potlačení říje (medroxyprogesteron acetát, megestrol acetát), při kterém dochází k oslabení imunitních mechanismů, tzv. toll-like receptorů přítomných v epitelu endometria a bránících průniku patogenů (Jursza et al., 2015). Pyometra může mít i sekundární povahu při odumřelém plodu, zadrženém lůžku či poranění při porodu (Doležel et al., 2001). V našem případě se jednalo o odchycenou toulavou kočku; vzhledem k jejímu věku, ve kterém nastupuje pohlavní aktivita, se dá usuzovat, že šlo o spontánní pyometru.
Mezi klinické příznaky, které doprovázejí pyometru, patří v 75 % případů výtok, jehož charakter bývá proměnlivý a může zůstat bez povšimnutí díky uzavřené formě nebo čistotnosti zvířat. Může se objevit distenze abdomenu a dělohu lze palpovat jako objemný útvar ležící kaudálně. V této fázi by palpace dutiny břišní měla být velmi opatrná, jelikož hrozí riziko ruptury dělohy a vznik peritonitidy. Nespecifické příznaky, jež se mohou vyskytnout, zahrnují anorexii a letargii (nejčastější), dále zvracení, ztrátu hmotnosti a zanedbaný vzhled. Polyurie a polydipsie, které jsou tak časté u fen s pyometrou, jsou zaznamenávány minimálně, pouze v 9 % případů. Přibližně v jedné třetině případů se vyskytuje dehydratace a ve 20–25 % horečka. Pokles teploty může být zaznamenán v případě šoku (Agudelo, 2005). Nedostatečnou manifestaci klinických příznaků potvrzuje i tento případ, ve kterém byl majitelkou uváděn pouze krátkodobý zapáchající výtok.
Diferenciální diagnóza zahrnuje březost se současně probíhající infekcí, mukometru, hydrometru, hemometru (Agudelo, 2005), metritidu, zadržená lůžka (vázáno na nedávný porod) a vaginitidu (Hollinshead a Krekeler, 2016). V případě, že nedochází k výtoku, který by se dal cytologicky vyhodnotit, je také velmi nesnadné určit, zda se jedná o pyometru, či mukometru. Punkce k získání vzorku by v případě pyometry mohla vést k rozšíření infekce a vzniku peritonitidy (Grégrová et al., 2007).
Diagnostika pyometry se opírá o anamnézu s tím, že rizikovými faktory jsou věk 5–7 let s předcházejícím estrem v rámci předešlých 4 týdnů, orientální kočka či jiné čistokrevné plemeno a předešlá aplikace progestagenů k potlačení říje nebo aplikace jiných farmakologických přípravků k indukci ovulace (lidský choriový gonadotropin [hCG], gonadotropin uvolňující hormon [GnRH]), dále klinické vyšetření a především zobrazovací metody. Preferovanou diagnostickou metodou je zde ultrasonografické vyšetření, jež bylo zvoleno i v našem případě. Doplnit lze radiografické či laboratorní vyšetření, nicméně změny v biochemických a hematologických ukazatelích nemusejí být žádné a také hladina progesteronu v krvi může být relativně nízká, především ke konci diestru (0,5–2 ng/ml; Hollinshead a Krekeler, 2016).
Terapie pyometry může být rozdělena na konzervativní a chirurgickou. Konzervativní metoda zahrnuje aplikaci prostaglandinu F2α (dinoprost tromethamin) a antibiotik. Prostaglandin F2αzpůsobuje kontrakci myometria a evakuaci obsahu dělohy. Způsobuje také luteolýzu a ruší vliv progesteronu na endometrium. U kočky je doporučované dávkování dinoprostu 0,1 mg/kg s. c. každých 24 hodin 3–5 dní (Grégrová et al., 2007). Alternativou je použití syntetického prostaglandinu kloprostenolu, nicméně po jeho aplikaci je nutné počítat s vedlejšími účinky, jako je zvracení, průjem či vokalizace (García Mitacek et al., 2014). Pro svou sílu tak u malých zvířat většinou není doporučován. Chirurgickým řešením je ovariohysterektomie, která byla zvolena i v našem případě.
Konzervativní terapii lze doporučit u jinak zdravých zvířat mladších 3 let, jež jsou zamýšlena k použití v chovu, kočky jsou ovšem unikátní a jejich corpus luteum je mnohem rezistentnější vůči současným dostupným lékům. Často je tak vyžadován agresivnější přístup k vyvolání luteolýzy (Hollinshead a Krekeler, 2016).
Pyometra u koček se udává jako vzácné onemocnění, nicméně tyto odhady mohou být velmi zavádějící, a to kvůli často nedostatečnému projevu klinických symptomů a pravděpodobné vyšší míře spontánní ovulace, jež dosud není zcela objasněna. V naší praxi se také setkáváme s pyometrou u koček mnohem mladších, než je běžně udáváno. Je tak pravděpodobné, že časem (s novými vědeckými poznatky a pozorováním) se bude pyometra u koček řadit mezi běžná onemocnění jejich reprodukčního aparátu.
MVDr. Kateřina Karásková, Ph.D.
Zdroje:
1. Agudelo C. F. Cystic endometrial hyperplasia-pyometra complex in cats. A review. Vet Q 2005; 27 (4): 173–182.
2. Doležel R., Vitásek R., Senior D. F. Poruchy reprodukčního aparátu. In: Svoboda M. et al. Nemoci psa a kočky, 2. díl. Noviko, Brno, 2001: 1253–1358.
3. García Mitacek M. C., Stornelli M. C., Tittarelli C. M. et al. Cloprostenol treatment of feline open-cervix pyometra. J Feline Med Surg 2014; 16 (2): 177–179.
4. Grégrová L., Hnízdo J., Hes O. Případ mukometry u kočky. Veterinářství 2007, 5: 280–283.
5. Hollinshead F., Krekeler N. Pyometra in the queen: To spay or not to spay? J Feline Med Surg 2016; 18 (1): 21–33.
6. Hagman R., Ström Holst B., Möller L., Egenvall A. Incidence of pyometra in Swedish insured cats. Theriogenology 2014; 82 (1): 114–120.
7. Jursza E., Kowalewski M. P., Boos A. et al. The role of toll-like receptors 2 and 4 in the pathogenesis of feline pyometra. Theriogenology 2015; 83 (4): 596–603.
8. Majoy S. B., Sharp C. R., Dickinson A. E., Cunningham S. M. Septic pericarditis in a cat with pyometra. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio) 2013; 23 (1): 68–76.
