Otitis media u vodních želv, také často označovaná jako ušní absces, je poměrně časté onemocnění, jehož etiopatogeneze není dosud přesné známá. Předpokládá se, že podstatný vliv na jeho vznik má nevyhovující životní prostředí chovaného jedince. Díky manifestaci klinických příznaků (především masivní vyklenutí v oblasti uší) není diagnostika tohoto onemocnění náročná. Terapie je však možná pouze chirurgicky. Cílem následující kazuistiky bylo popsat terapii a možnosti prevence tohoto onemocnění u želvy, která byla na jiném pracovišti delší dobu bez úspěchu léčena injekční aplikací antibiotik.
Počty chovaných exotických zvířat jsou již dosti vysoké. Řada chovatelů se mylně domnívá, že např. želvy, hadi či ještěři jsou na chov nenáročná zvířata. Často se tak setkáváme s těmito druhy ve stavu, kdy u nich nevhodné životní podmínky a strava vedly k těžkému narušení zdravotního stavu. A právě jedním z takto vzniklých onemocnění u vodních želv držených v zajetí je i otitis media.
Z hlediska anatomie je střední ucho několikakomorová tympanická dutina vyplněná vzduchem, kterou od vnějšího prostředí odděluje tympanická membrána. Na vnitřní stranu této membrány dosedá chrupavčitý disk (extracolumella), který dále pokračuje jako sluchová kůstka (columella) a odděluje střední ucho od vnitřního (kochlea). Střední ucho je spojeno s orofaryngem pomocí Eustachovy trubice a právě toto spojení funguje jako cesta infekce. Vnitřní ucho postiženo nebývá a svou vnitřní stavbou se podobá modelu savců (Knotek et al., 1999).
Extracolumella je klíčovou strukturou v příjmu zvuků, přičemž u vodních želv rodu Trachemys scripta elegans bylo zjištěno, že sluchový práh ve vodním prostředí je přibližně o 20–30 db nižší než na vzduchu; střední ucho je tak přizpůsobeno k příjmu zvuku ve vodním prostředí. Columella slouží k vlastnímu přenosu zvuku a při jejím odstranění dochází významně k jeho redukci. Optimální frekvence sluchu se u Trachemys scripta elegans pohybuje přibližně v rozmezí 400–600 Hz (Christensen-Dalsgaard et al., 2012).
Otitis media bývá u želv majitelem dlouho nepovšimnuta a může být zjištěna až v případě masivního vyklenutí v místě tympanické membrány. Želvy dokážou velmi dobře tvořit abscesy, díky tomu tato infekce většinou zůstává pouze lokální záležitostí. Nicméně určité riziko šíření, vzniku osteomyelitidy čelisti, lebky, postižení očních struktur a v krajním případě septikemie tady je. Wever a Vernon (1956) také uvádějí, že při zánětu středního ucha dochází u želv k významné redukci příjmu zvuku, a to až o 20–40 db. Cílem následující kazuistiky je tak zdůraznit především význam chirurgické terapie a možnosti prevence tohoto onemocnění.
V červnu 2016 byla na naše pracoviště referována 2letá vodní želva rodu Trachemys scripta scrtiptavážící 240 g. Majitelka uvedla, že přibližně před 1 měsícem zpozorovala oboustranné vyklenutí v oblasti uší. Od té doby byla tato želva léčena na jiném pracovišti majitelkou blíže nespecifikovanými injekčními antibiotiky bez efektu.
Při zjišťování podrobnější anamnézy byly zjištěny nedostatky v zařízení i stravě chovaného jedince (absence tepelného zdroje a teploměru, absence UV lampy, akvarijního filtru, krmení především masem a komerčním granulovaným krmivem, bez přídavku vitaminů či minerálů). Majitelka dále uvedla postupnou ztrátu apetitu zvířete v posledních dnech.
Při klinickém vyšetření bylo zjištěno oboustranné vyklenutí v oblasti tympanické membrány (viz obr. 1). Nutriční kondice byla hodnocena stupněm 2,5 (na 5stupňové škále). Pevný krunýř, dutina ústní růžová, nozdry čisté, oči a víčka bez nálezu, citlivost v oblasti končetin a ocasu zachována.
Obr. 1: Oboustranné vyklenutí v místě tympanické membrány způsobené nahromaděným hnisem
Anestezie zahrnovala premedikaci butorfanolem (0,5 mg/kg ž. hm. i. m., Morphasol) a medetomidin hydrochloridem (0,1 mg/kg ž. hm. i. m., Cepetor), vedení ketaminem (5 mg/kg ž. hm. i. m., Narkamon). Kůže byla vydezinfikována pomocí chlorhexidinu.
Řez byl veden kraniodorzálně v nejtenčím místě stěny abscesu (viz obr. 2). Kompaktní hnisavý exsudát (viz obr. 3) byl vytažen pomocí mikropinzety. Oboustranně byl proveden šetrný výplach fyziologickým roztokem. Rány uzavřeny nebyly. Injekčně byl aplikován enrofloxacin (10 mg/kg i. m., Baytril) a meloxikam (1,0 mg/kg ž. hm. s. c., Meloxidyl). Ještě téhož dne byl pacient propuštěn do domácího ošetření.
Majitelka byla poučena o nutnosti obohacení životního prostředí a stravy pacienta a pooperační péči, která zahrnovala také držení mimo vodu po dobu 2–3 dnů, pouze na mokrém čistém ručníku v teple a s častým rosením. Rekonvalescence probíhala bez komplikací.
Obr. 2: Kraniodorzální incize v místě vyklenutí
Obr. 3: Vybavený hnisavý exsudát
Obr. 4: Pooperační rána
Příčina vzniku ušních abscesů není zcela objasněná, předpokládá se, že infekce je způsobena sekundárně oportunními patogeny po oslabení imunitního systému; pro její vznik jsou třeba určité predispoziční faktory (Joyner et al., 2006).
Histopatologické změny nalezené u želv karolínských trpících ušním abscesem odpovídaly změnám typickým pro hypovitaminózu A (Brown et al., 2004). Zásoby vitaminu A ze žloutkového váčku stačí želvičkám pouze prvních 6 měsíců, následně jej musí průběžně přijímat potravou. Deficit vitaminu A se tak nejčastěji vyskytuje u mladých vodních želv, suchozemské mají přirozený dostatek tohoto vitaminu v potravě.
Na trhu dnes již existuje řada preparátů s obsahem vitaminů a minerálů, které svým složením pokryjí potřeby těchto jedinců. Jejich pravidelné užívání bylo doporučeno i v našem případě, přičemž byla zdůrazněna možná toxicita při předávkování. Zároveň bylo doporučeno obohacení stravy (drobní korýši, žížaly, hmyz, živé rybky, občas maso, myší holátka, nemražené rybí filé, s přibývajícím věkem vyšší podíl rostlinné stravy – strouhaná mrkev, listy pampelišky, salátu, …). Komerční preparáty lze brát v úvahu spíše jako doplněk stravy. Frekvence krmení 3–5× týdně výhradně ve vodě (Knotek et al., 1999).
Imunitní systém želv může být oslaben také stresem z nedostatků v zoohygieně. Znečištěná voda (výkaly, zbytky potravy), suboptimální teplota či naopak přehřívání, chybějící UV záření, nedostatečná velikost nádrže, nedostatečný přístup k vodě nebo těžký přístup z/do vody bývají velmi časté. Stres pro zvíře může plynout také z přeplněného akvaterária nebo nadměrné manipulace. I v našem případě nebyly dodrženy nároky tohoto druhu, a bylo tak doporučeno obohacení akvaterária o teploměr, tepelný zdroj, akvarijní filtr, UV výbojku, časovač, v optimálním případě navíc nádrž s vodou určenou výhradně pro krmení, kde bude probíhat vyšší počet mycích a sanitačních cyklů.
Prostorové nároky se s růstem zvířete navyšují. Obecně by délka terária měla odpovídat minimálně pětinásobku délky krunýře, přičemž 2/3 pokrývá voda o dostatečné hloubce (1,5–2násobek délky krunýře) a zbytek ostrůvky. Šířka by měla činit 2–3násobek délky krunýře. Pro dospělé samice je nutná přítomnost vlhkého substrátu pro kladení vajec. Teplota na souši se pohybuje přibližně kolem 30–34 °C, teplota vody 24–26 °C a vzduchu 22–24 °C. Výměna vody se odvíjí od přítomnosti filtru či samostatné nádrže na krmení, obecně minimálně 1× týdně až polovina objemu vody, 1× za měsíc kompletní vypuštění a čištění.
Klinické symptomy zánětu středního ucha zahrnují především jedno či oboustranné vyklenutí v oblasti tympanické membrány, oteklá může být i kůže kolem tympanické membrány a kolem očí, nechutenství, potíže s otevíráním dutiny ústní a polykáním, tření postižené strany hlavy o předměty, drápání hlavy končetinou, vzácně může dojít až k ruptuře tympanické membrány. V případě histologie jsou hlavními změnami skvamózní metaplazie, hyperplazie a keratinizace epitelu tympanické membrány, hyperemie, kaseózní zátka s centrální nekrózou a vnější nekrotickou vrstvou infiltrovanou zánětlivými buňkami, především heterofily, lymfocyty a plazmatickými buňkami a s různým množstvím keratinu (Brown et al., 2004).
Diagnostika se opírá především o klinické projevy (vyklenutí v oblasti tympanické membrány způsobené nahromaděným hnisem). Doporučit lze i rentgenologické vyšetření hlavy s cílem odhalit případné postižení kostí. Řada veterinárních lékařů doporučuje provést také hematologické a biochemické vyšetření krve s cílem najít další možnou skrytě probíhající infekci. V našem případě jsme vzhledem k velikosti pacienta od těchto vyšetření upustili.
Díky schopnosti želv tvořit abscesy je konzervativní léčba pomocí antibiotik zcela neúspěšná nebo je zaznamenáno pouze krátkodobé zlepšení; v takovém případě je nutné počítat s recidivou, jelikož ložisko infekce nebylo zcela odstraněno. Terapie je tak většinou pouze chirurgická, při ní je nutné opatrně odstranit veškerý zánětlivý obsah. Na rozdíl od savců je zde hnis svou povahou tuhý, kaseózní, a to kvůli chybějícím lysozymům u plazů (O’Malley, 2005).
Výplach je dělán šetrně, s využitím fyziologického či ředěného dezinfekčního roztoku. Christensen-Dalsgaard et al. (2012) uvádějí, že objem komor středního ucha činí u malých želv rodu Trachemys scripta elegans přibližně 0,22 ml, u větších zvířat pak dosahuje 0,50 ml (pravá strana) a 0,44 ml (levá strana). Do dutiny ústní lze během výplachu vložit vatový tampónek k zamezení případné aspirace obsahu přítomného v Eustachově trubici. Preferovanou metodou je ponechání ran otevřených, přičemž v případě pokračující tvorby hnisu jsou rány denně omývány roztokem obsahujícím antibiotikum (např. neomycin), dokud tato tvorba neustane (Köhler, 2002).
Pro úplnost – výjimečně může být ušní absces také důsledkem poranění, které bylo zapříčiněné např. nevhodným vybavením.
Do doby, než bude přesně objasněna etiopatogeneze ušních abscesů u želv, lze přinejmenším doporučit jako prevenci tohoto onemocnění dodržování hygienických zásad chovu, optimální teploty a stravy. Bohužel chovatelé často odcházejí s nově zakoupeným zvířetem bez dostatečné informovanosti, v některých případech jsou i záměrně dezinformováni o tom, jak je chov vodních želv nenáročný časově, finančně a hlavně prostorově. Je tak v rukou veterinárních lékařů poskytnout toto odborné poradenství, přičemž v optimálních podmínkách se nejčastěji chované druhy vodních želv u nás mohou dožívat i 30–40 let.
MVDr. Kateřina Karásková, Ph.D.
Literatura:
1. Brown J. D., Richards J. M., Robertson J. Pathology of aural abscesses in free-living Eastern box turtles (Terrapene carolina carolina). J Wildl Dis 2004; 40 (4):704–712.
2. Christensen-Dalsgaard J., Brandt C., Willis K. L. et al. Specialization for underwater hearing by the tympanic middle ear of the turtle, Trachemys scripta elegans. Proc Biol Sci 2012; 279 (1739): 2816–2824.
3. Joyner P. H., Brown J. D., Holladay S., Sleeman J. M. Characterization of the bacterial microflora of the tympanic cavity of eastern box turtles with and without aural abscesses. J Wildl Dis 2006; 42 (4): 859–864.
4. Knotek Z., Knotková Z., Modrý D., Hájková P., Halouzka R. Nemoci plazů. Česká asociace veterinárních lékařů malých zvířat, Brno, 1999, 277 s.
5. Köhler G. Nemoci obojživelníků a plazů. Brázda, 2002, 166 s.
6. O’Malley B. Clinical Anatomy and Physiology of Exotic Species. Structure and function of mammals, birds, reptiles, and amphibians. Elsevier Health Science, London, 2005, 272 s.
7. Wever E. G., Vernon J. A. Auditory responses in the common box turtle. Proc Natl Acad Sci U S A 1956; 42 (12): 962–965.
