Trismus a ptyalismus u 4letého zlatého retrívra

Anamnéza

Obtíže začaly před 2 týdny, kdy fena začala při krmení posouvat potravu po misce. Chuť k jídlu měla normální, ale bylo pro ni obtížné vzít granule do tlamy. Majitelé také popisovali intermitentní slinění a oteklý obličej.

Fena byla vakcinovaná a odčervená. Medikovaná levothyroxinem z důvodu hypotyreózy a ušními kapkami kvůli otitis externa.

Klinické vyšetření

Pacientka byla aktivní, trias měla v referenčním rozmezí. Sliznice byly růžové, vlhké, s mírným sliněním. Důkladné orofaryngeální vyšetření nebylo možné provést z důvodu trismu a zvířeti byly nepříjemné i snahy o otevření tlamy nebo palpace svalů obličeje či temporomandibulárních kloubů. Temporální svalovina a svalovina žvýkačů byla mírně oteklá a byl zjevný i nepatrný bilaterální exoftalmus se sníženým pohybem při retropulzi. Ostatní klinické i neurologické vyšetření bylo bez patologického nálezu.

Laboratorní výsledky

Hematologie a vyšetření moči byly bez patologického nálezu, biochemie odhalila mírnou hypoalbuminémii, hyperglobulinémii a elevaci AST (84 IU/l) a CK (7 13 IU/l). Zhotoveno bylo také vyšetření titru 2M protilátek s pozitivním výsledkem 1 : 4000 (referenční rozmezí < 1 : 100).

Diagnóza MMM

Byla stanovena diagnóza myozitida maseterů (MMM – masticatory muscle myositis). Jedná se o fokální imunitně zprostředkovanou zánětlivou myopatii, u které protilátky specificky cílí na svalovinu maseterů. Tyto protilátky mohou přímo zacílit na svalová vlákna typu 2M, tedy jde o autoimunitní onemocnění, nebo mohou mít za cíl nějaký cizorodý antigen a zároveň zasáhnout i 2M vlákna (tzv. molekulární mimikry, jde tedy o sekundární imunitně zprostředkované onemocnění).

Myozitida maseterů se nejčastěji vyskytuje u mladých až středně starých psů velkých plemen. Klinické vyšetření typicky odhalí změny na obou stranách maseterů, ačkoliv i jednostranné postižení je možné. Občas také byla zaznamenána regionální lymfadenopatie nebo horečka.

Důkladným prozkoumáním dutiny ústní v celkové anestezii můžeme odhalit retrobulbární abscesy nebo odlišit fyzickou neschopnost otevření tlamy od sekundární nevole z důvodu bolestivosti. Pozor bychom měli dávat při užití anestetik u pacientů s trismem, jelikož jejich intubace může být obtížná. Rtg vyšetření hlavy může být přínosné k odhalení abnormalit temporomandibulárního kloubu, CT či MRI pak pro abnormality kostí nebo svalů. Nakonec elektromyografie pomůže odlišit MMM od polymyozitidy a dalších neuromuskulárních poruch.

Diferenciální diagnostika trismu

• Myozitida maseterů (MMM),
• onemocnění temporomandibulárního kloubu (např. artritida), luxace či fraktura,
• kraniomandibulární osteopatie,
• retrobulbární absces,
• cizí těleso,
• neoplazie,
• tetanus,
• svalová dystrofie,
• podmínky znemožňující otevření čelistí z důvodu bolesti, ne ovšem z důvodu trismu:
• polymyozitida,
• extraokulární myozitida,
• dermatomyozitida.

Pozitivní test 2M protilátek potvrzuje diagnózu MMM. Tento test je 100% specifický, jelikož typ 2M svalových vláken se nachází pouze ve svalovině žvýkačů. Falešně negativní výsledky se mohou vyskytnout nejčastěji u pacientů medikovaných imunosupresivy a u chronických procesů, kdy je již přítomná dramatická fibróza a dochází ke ztrátě svalových vláken v postižené svalovině.

Pokud je ovšem MMM předpokládána, ale 2M test je negativní, biopsie temporálních svalů může potvrdit diagnózu. Je však třeba se vyvarovat biopsii frontálních svalů, které nejsou u MMM imunitním systémem postiženy.

Terapeutický postup a výsledky léčby

Nejčastěji jsou v léčbě MMM používány kortikosteroidy. U pacientů, u kterých jsou kontraindikované nebo mají významné vedlejší účinky, je možné využít jiné imunosupresivní léky (azathioprin, cyklosporin, mykofenolát, leflunomid). Pacientce z prezentované kazuistiky byla nasazena léčba imunosupresivní dávkou prednisonu (2 mg/kg/den, rozděleně do dvou denních dávek). Doporučeno bylo po určitý čas podávat pouze kašovitou stravu.

V průběhu 3 dnů od započaté terapie fena působila mnohem komfortněji a otok svalů v obličeji ustoupil. Při kontrole za 2 týdny byl stav klinicky lepší, avšak byla patrná mírná atrofie maseterů. Stále nebyla schopná otevřít tlamu úplně, ale alespoň do té míry, že zvládla znovu uchopit granule. Po dalších 2 týdnech byla dávka prednisonu snížena na 1,6 mg/kg/24 hod. na dobu jednoho měsíce a poté snižována v měsíčních intervalech až do vysazení po 6 měsících.

Jako u většiny dalších pacientů s touto diagnózou i v tomto případě některé klinické příznaky přetrvaly; nejčastěji se tak děje následkem fibrózy a atrofie žvýkačů. Pokud je prvotní či akutní fáze nerozpoznána, pacienti často mívají již v době předvedení k lékaři těžkou atrofii a někteří ani po léčbě již nikdy nejsou schopni významného rozevření čelistí.

(hap)

Zdroj: Specht A. Trismus & ptyalism. Clinician‘s Brief 2017 Mar. Dostupné na: www.cliniciansbrief.com/article/trismus-ptyalism