Eliminace patogenů je v těle imunokompetentních jedinců zajišťována širokou škálou imunitních mechanismů. Fagocytóza pravděpodobně patří mezi nejvýznamnější obranné mechanismy nespecifické imunity. Nejčastějším typem fagocytující buňky v těle jsou neutrofily, které jako obranný mechanismus využívají mimo jiné produkci kyseliny chlorné. Ta v řadě případů v humánní i veterinární medicíně potvrdila svoji účinnost vůči patogenům a je dnes úspěšně využívána především v hojení ran.
Hojení ran je komplexní a dobře organizovaný proces. Přestože tento precizní mechanismus není zcela objasněn, lze ho rozdělit na 3 fáze: exsudativní, proliferační a reparační. Pro úspěšné hojení rány je nutný koordinovaný sled událostí, kterého se účastní celá řada buněk (destičky, leukocyty, fibroblasty, keratinocyty). Destičky podporují homeostázu a uvolňování růstových faktorů, leukocyty se účastní zánětlivých procesů, fibroblasty a keratinocyty jsou nezbytné pro podporu reepitelizace a remodelace extracelulární matrix. Případné pomnožení bakterií však vede k inhibici těchto procesů. Bakterie jsou schopné degradovat cytokiny a růstové faktory.
Kontaminovány, kolonizovány a infikovány mohou být akutní i chronické rány. A právě tvorba biofilmu je dnes chápána jako vážná komplikace hojení chronických ran. Biofilm je komplexní mikrobiální společenství, jež kolem sebe vytváří ochrannou vrstvu umožňující mikrobům kumulovat se a množit. Biofilmy znesnadňují fagocytózu, zvyšují rezistenci k antibiotikům a adherují k chronickým ranám. Terapeutický přístup zaměřený proti tvorbě biofilmu, na likvidaci mikrobů a na podporu hojení rány by tak snížil morbiditu i mortalitu pacientů a finanční náklady celé léčby, což je ve veterinární praxi často podstatné (viz obr. 1–3).
Obr. 1: Poranění hrudníku u jezdeckého koně (před léčbou a po ní). Majitelé se z důvodu nedostatku financí potřebných k návštěvě veterinárního lékaře rozhodli sami použít přípravek na bázi kyseliny chlorné (Vetericyn Plus), který v dřívější době efektivně použili u jiného zraněného koně.
Obr. 2: Těžká kožní reakce na krku kočky po opakovaném použití antiparazitárního spreje (před léčbou přípravkem Vetericyn Plus a po ní).
Obr. 3: Zánět oka u 14leté jezdecké klisny před terapií přípravkem Vetericyn a po ní. Majitelka se po opakovaném roztržení stehů rozhodla upustit od opětovného šití a aplikace běžných léků a nasadila sprej Vetericyn Plus Wound & Skin Care.
Celkové podávání antibiotik nemá dostatečný vliv na snížení množství bakterií především v chronických granulujících ranách. Lokální používání antibiotik s sebou nese rizika možné alergické reakce a vzniku rezistence bakterií. Většina lokálních antiseptik a neantibiotických antimikrobiálních substancí (např. povidon-jod, sulfadiazin stříbrný, mafenid-acetát) zase narušuje hojení rány kvůli své cytotoxicitě.
Antibakteriální vlastnosti a bezpečnost ve vztahu k tkáním však byly v řadě studií prokázány u kyseliny chlorné. V in vitro pokusech snižovala množství biofilmu a mikroorganismů v nich zastoupených, nejvýraznější účinky byly zaznamenány při pH 3,5–4,0. Zároveň měla tato kyselina pozitivní vliv na migraci fibroblastů a keratinocytů. Samotnou kyselinu chlornou můžeme najít jako přirozenou součást imunitního systému.
Jedním ze znaků imunitního systému je jeho schopnost rychlé a efektivní odpovědi vůči patogenům pomocí skupiny vysoce reaktivních substancí, jakými jsou např. reaktivní formy kyslíku (ROS). Za produkci ROS je primárně zodpovědný enzym NADPH oxidáza. Během aktivace neutrofilů vede respirační vzplanutí k produkci peroxidu vodíku (H2O2), který je následně za přítomnosti chloridových a vodíkových iontů měněn myeloperoxidázou na kyselinu chlornou.
Kyselina chlorná vede k buněčné smrti pomocí oxidace sulfhydrylových enzymů a aminokyselin, tvorbou chlorovaných aminokyselin, ztrátou nitrobuněčného obsahu, poklesem vstřebávání živin, inhibicí syntézy proteinů, snížením příjmu kyslíku, oxidací respiračních komponent, snížením produkce ATP, poklesem syntézy DNA a jejím poškozením. Kyselina chlorná je důležitá rovněž pro aktivaci neutrofilních extracelulárních pastí. Je tak prokazatelně vysoce efektivní vůči bakteriím, virům a houbovým patogenům, malé množství této kyseliny může zneškodnit i sporulující bakterie. V současné době je efektivně využívána stále častěji také ve veterinární medicíně, a to i u těžce infikovaných ran (viz obr. 4–9).
Obr. 4: Prasnice s poraněním krku před léčbou a po 3denní léčbě přípravkem Vetericyn.
Obr. 5: Pokousaná fena plemene kavalír king charles španěl prezentovaná 2 dny po útoku jiným psem. Rány obsahovaly zapáchající nekrotickou tkáň a výtok. Fena byla sedována a rány vyčištěny (odstranění rozsáhlých částí devitalizované tkáně), patrné byly podlitiny a infekce.
Obr. 6: Po chirurgickém débridementu ran byl proveden výplach pomocí roztoku Vetericyn VF Plus. Dále byla nasazena celková antibiotika (enrofloxacin) po dobu 5 dní a 2–3× denně ošetřeny rány pomocí hydrogelu Vetericyn VF Plus. Majitel uvedl, že fena zvládala aplikace Vetericynu velmi dobře a během 2 dnů se výrazně snížil zápach ran.
Obr. 7: Při kontrole za 10 dní bylo evidentní dobré hojení ran s odpovídající kontrakcí a tvorbou granulační tkáně, bez tvorby eschar. Rány byly náležitě vlhké, což lze přisoudit vlastnostem hydrogelu Vetericyn VF Plus.
Obr. 8: Při kontrole za 20 dní byly rány na hlavě a uších kompletně zhojené, u rozsáhlých ran na zádech chyběla pouze epitelizace, která však již byla patrná na okrajích těchto ran. Hydrogel Vetericyn VF Plus byl aplikován i nadále k podpoře optimálního zhojení.
Obr. 9: Pacientka po 2 měsících.
Kyselina chlorná (HClO) byla objevena počátkem 19. století a od té doby je pravidelně využívána. Její užití je dokumentováno i během první světové války. V humánní medicíně se používá především k čištění, výplachům a débridementu akutních i chronických lézí kůže, a to díky svým schopnostem odstranit z rány mechanické nečistoty včetně mikroorganismů a biofilmu. Zároveň je to pro pacienty bezbolestné a uvádí se až chladivý efekt. Dále dochází k odstranění zápachu ran a udržení jejich optimální hydratace. Úspěšně je tak používána např. k léčbě venózních bércových vředů. Nízké koncentrace HClO) lze použít i k nazálním výplachům. Také veterinární medicína ji primárně využívá v terapii různých forem poranění (viz obr. 10−13).
Obr. 10: Otok a drobné krustózní léze na předkožce u koně jako výsledek pravděpodobného traumatu. Po 2denní terapii flunixin megluminem, kdy otok neustupoval, byl nasazen roztok ve spreji Vetericyn VF Plus.
Obr. 11: Otok předkožky u koně z laterální strany.
Obr. 12: Předkožka koně po 4denní terapii pomocí přípravku Vetericyn VF Plus – bez otoku a krustózních změn.
Obr. 13: Předkožka koně po 4denní terapii pomocí přípravku Vetericyn VF Plus – bez otoku a krustózních změn – laterální pohled.
Kůže je největším orgánem těla plnícím řadu funkcí (termoregulace, imunitní funkce, produkce vitaminu D, …). Vedle nemocí postihujících přímo kůži se mohou na kůži projevit i onemocnění jiných tkání (viz obr. 14 a 15). Dermatologické problémy jsou tak jedny z nejčastějších, se kterými se veterinární lékaři setkávají (viz obr. 16).
Obr. 14: Suspektní nekrotizující fasciitida jako reakce na injekční aplikaci (únor × březen).
Obr. 15: Laterální pohled na suspektní nekrotizující fasciitidu po reakci na injekční aplikaci (únor × březen
Na kůži najdeme rozmanitý ekosystém, ve kterém se nachází řada mikroorganismů včetně bakterií, plísní a virů. Řada z nich je neškodná, některé dokonce i užitečné, zprostředkovávající ochranu vůči více patogenním druhům. Stejné mikroorganismy, které se běžně nacházejí na kůži, lze najít také na povrchu oka. Poranění oka může vést k jejich pomnožení a uplatnění potenciálně patogenních druhů. Kyselina chlorná však může být bezpečně použita k prevenci i terapii očních infekcí (viz obr. 17), velmi účinná je především u infikovaných poranění rohovky (viz obr. 18 a 19).
Obr. 17: Infekční bovinní keratokonjuktivita u telat (gramnegativní bakterie Moraxella bovis).
Obr. 18: Dermoidní cysta na rohovce u 4měsíční feny jezevčíka. Odstranění cysty bylo provedeno pomocí superficiální keratektomie. Pooperačně byly nasazeny oční kapky obsahující chloramfenikol a pravidelný proplach (1× denně) pomocí očního roztoku kyseliny chlorné. Po 8 dnech došlo ke kompletní epitelizaci rohovky.
Obr. 19: Dvouletý kříženec trpící chronickou epiforou. Po oholení a vyčištění postižených míst pomocí očního roztoku s kyselinou chlornou byly objeveny kožní ulcerace v oblasti slzných kanálků. Terapie zahrnovala výplachy očním roztokem obsahujícím kyselinu chlornou a oční kapky (chloramfenikol, dexamethason) 3× denně. Při pravidelných kontrolách (za týden, 15 dní a po měsíci) bylo zjištěno vymizení epifory a výrazné zlepšení kožních lézí.
Přípravky obsahující kyselinu chlornou se jeví jako velmi účinné vůči různým druhům mikroorganismů a biofilmu a lze je efektivně využít v hojení ran.
Melinda J. Mayfield
Literatura:
1. Sakarya S., Gunay N., Karakulak M. et al. Hypochlorous acid: an ideal wound care agent with powerful microbicidal, antibiofilm, and wound healing potency. Wounds 2014; 26 (12): 342–350.
2. Robson M. C., Wyatt G. Payne W. G. et al. Hypochlorous acid as a potential wound care agent part II. Stabilized hypochlorous acid: its role in decreasing tissue bacterial bioburden and overcoming the inhibition of infection on wound healing. J Burns Wounds 2007; 6: e6.
3. Stroman D. W., Mintun K., Epstein A. B. et al. Reduction in bacterial load using hypochlorous acid hygiene solution on ocular skin. Clin Ophthalmol 2017; 13 (11): 707–714.
4. Gerding P. A., Kakoma I. Microbiology of the canine and feline eye. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1990; 20 (3): 615–625.
5. Liden B. A. Pearls for practice: hypochlorous acid: its multiple uses for wound care. Ostomy Wound Manage 2013; 59 (9): 1–6.
6. Kim H. J., Lee J. G., Kang J. W. et al. Effects of a low concentration hypochlorous acid nasal irrigation solution on bacteria, fungi, and virus. Laryngoscope 2008; 118 (10): 1862–1867.
7. Selkon J. B., Cherry G. W., Wilson J. M., Hughes M. A. Evaluation of hypochlorous acid washes in the treatment of chronic venous leg ulcers. J Wound Care 2006; 15 (1): 33–37.
8. Bourguignon E., Guimarães L. D., Ferreira T. S., Favarato E. S. Dermatology in dogs and cats. In: Carreira R. P. Insights from Veterinary Medicine. InTech 2013 : 3–34, doi: 10.5772/53660.
9. Palmer L. J., Cooper P. R., Ling M. R. et al. Hypochlorous acid regulates neutrophil extracellular trap release in humans. Clin Exp Immunol 2012; 167 (2): 261–268.
