Radiografické rozlišení mediastinálních a plicních útvarů u psů a koček a jeho úskalí

Mediastinální masy u psů a koček

Nejběžnější útvary neoplastické etiologie mediastinálního původu u psa a kočky zahrnují maligní lymfadenomegalii (např. sekundární k multicentrickému lymfomu) a thymom s ektopickým nádorem štítné žlázy, tumory srdeční báze a jiné méně často se vyskytující neoplazie. Mezi mediastinální masy nenádorové etiologie patří reaktivní lymfadenopatie (sternální, mediastinální či tracheobronchiální), branchiální cysta, zvětšení jícnu, hernie, absces, hematom nebo granulom (např. sekundární po infekci Spirocerca lupi). V případě plicního původu masy se zvažuje seznam diagnóz včetně neoplazií (primární plicní karcinom, histiocytový sarkom, karcinom skvamózních buněk nebo metastatická neoplazie), abscesu, hematomu či granulomu.

Úskalí diferenciální diagnostiky

Vzhledem ke složitým prostorovým vztahům mezi mediastinem a okolním plicním parenchymem a omezením prostorového a kontrastního rozlišení dvourozměrného rentgenového (rtg) vyšetření může být často obtížné rozlišit masy mediastinálního a plicního původu. Obecně lze plicní masy nalézt laterálně od střední linie, se zřetelnými okraji v kontrastu s přilehlými plícemi naplněnými vzduchem. Mediálně umístěné plicní útvary nebo mediastinální masy, které se odchylují od střední linie, však mohou být snadno klasifikovány mylně. Ve veterinární medicíně se obecně předpokládá, že nálezy s následujícími rysy budou pravděpodobně mediastinálního původu: masa leží v sousedství středové linie nebo je v poloze odpovídající kranioventrální či kaudoventrální mediastinální reflexi, případně způsobuje vychýlení mediastinálních struktur.

Je dobře známo, že výpočetní tomografie (CT) je díky trojrozměrné povaze zobrazování a vynikajícímu kontrastnímu rozlišení pro hodnocení nitrohrudních struktur a jemných nebo komplexních patologických lézí vhodnější než rtg vyšetření.

Metodika a průběh studie

Byla provedena retrospektivní observační zkřížená studie, která měla dva cíle: stanovit shodu diagnostiky mediastinální versus plicní masy na rtg snímku hrudníku ve srovnání s CT a zjistit, zda existují nějaké diskriminační rtg zobrazovací charakteristiky spojené s mediastinálním či plicním původem.

Byly použity rtg snímky hrudníku 75 psů a koček s mediastinální a/nebo plicní masou identifikovanou CT. Rtg nálezy byly anonymizovány, randomizovány a dvakrát zkontrolovány třemi posuzovateli. Posuzovatelé kategorizovali původ každé masy (mas) jako mediastinální, plicní nebo obojí lokalizace. Při druhém přezkoumání byla pro každou masu zaznamenána přítomnost nebo nepřítomnost 21 různých rtg nálezů, včetně polohy masy v hrudníku (střední linie nebo laterálně od střední linie; kraniální, střední nebo kaudální část hrudníku; dorzální nebo ventrální lokalizace), ohraničení útvaru (špatně definované nebo dobře definované okraje), opacita (vzdušný bronchogram uvnitř masy, mineralizace) a vztah k sousedním strukturám (posun mediastinálních struktur, široce založený kontakt s hrudní stěnou, sumace vs. siluety přilehlých plicních cév, abnormální sousedící plicní vzor, posun a/nebo zúžení bronchů, bronchus vedoucí do masy). Nebyly započítány masy spojené s úplným lateralizovaným posunem všech mediastinálních struktur. Dále byla zaznamenána přítomnost pleurální efuze, nodulů v plicní tkáni a kostních změn sousedících s masou. Byla stanovena shoda mezi rtg a CT kategorizací původu mas, shoda mezi pozorovateli a shoda jednoho pozorovatele.

Výsledná zjištění

Celková shoda mezi rtg snímky a CT byla mírná jak pro mediastinální (68,6 %), tak pro plicní masy (63 %). Přesnější výsledky při určení mediastinálních mas autoři připisují jejich předvídatelnějšímu umístění ve střední linii, což způsobilo nevyhnutelné zkreslení souboru dat. Navíc se uvádí, že primární plicní adenokarcinomy psů se častěji vyskytují ve středu nebo na periferii kaudálních plicních laloků. Navzdory těmto známým asociacím však byla rtg přesnost pro rozlišení mas v těchto dvou lokalizacích pouze mírná. Masy v mediastinu signifikantně pravděpodobněji vytlačily jiné mediastinální struktury. Alternativně bylo zjištěno, že masy nacházející se laterálně od střední linie a v kaudální oblasti hrudníku signifikantně pozitivně korelovaly s plicním původem.

Celkově byla shoda mezi pozorovateli mírná (κ = 0,50−0,74), s mírnou až silnou shodou jednoho pozorovatele (κ = 0,58−0,93).

Závěr a diskuse

Výsledky této studie zdůrazňují omezení využitelnosti rtg vyšetření pro diferenciaci mediastinálních a plicních mas. Znalost předvídatelné častější lokalizace mas mediastinálního a plicního původu a posun mediastinálních struktur je potenciálně užitečná pro zlepšení přesnosti rtg nálezů.

CT je v detekci a charakterizaci nitrohrudních lézí přesnější než rtg vyšetření, poskytuje lepší kontrastní rozlišení a umožňuje eliminaci superponované anatomie. CT je navíc zvláště užitečná pro určení stadia nádoru a vyhodnocení chirurgické resekovatelnosti útvaru a přítomnosti maligní vaskulární invaze. Dostupnost této vyšetřovací metody ve veterinární medicíně navíc roste. Rtg vyšetření však zůstává prvotním diagnostickým vyšetřením volby vzhledem ke své široké dostupnosti a relativně nízkým nákladům.

(rej)

Zdroj: Ruby J., Secrest S., Sharma A. Radiographic differentiation of mediastinal versus pulmonary masses in dogs and cats can be challenging. Vet Radiol Ultrasound 2020 Jul; 61 (4): 385−393, doi: 10.1111/vru.12859.