Alergická kožní onemocnění a atopická dermatitida u psů − aktuálně, prakticky a v kostce

KOMERČNÍ SDĚLENÍ

Etiopatogeneze a klinický obraz

Patogeneze AD není plně objasněna, ale předpokládá se, že roli hraje kombinace genetických predispozic a environmentálních faktorů, jejímž výsledkem je dysfunkce kožní bariéry, imunitní dysregulace a dysbióza kožního mikrobiomu. 

Typickými klinickými příznaky jsou:

• středně těžké až těžké svědění
• erytém
• erytematózní makulární a/nebo papulární erupce
• alopecie
• exkoriace
• hyperpigmentace 
• lichenifikace
• sekundárně infekce Staphylococcus pseudintermedius a Malassezia pachydermatis

Distribuce kožních lézí se může mezi plemeny lišit, ale obecně zahrnuje obličej, boltce, vnější zvukovody, tlapky, axily, břicho a slabiny. První klinické příznaky se často objevují již před 3. rokem života. Příznaky jsou jak celoroční, tak sezónní a mohou se překrývat s dalšími svědivými a zánětlivými kožními onemocněními. 

Atopická dermatitida má − kromě gastrointestinálních příznaků − řadu společných symptomů s nežádoucí reakcí na potravu (potravinovou alergií). Většinou se považují za 2 různá onemocnění, ovšem dnes je již prokázáno, že AD může spustit i reakce na krmivo, a proto je u psů s celoročními klinickými příznaky vždy nutné provést test eliminační dietou.

Diagnostika

Diagnostický postup zahrnuje následující kroky:

• Velmi podrobná anamnéza − historie léčby, sezónnost, ošetření proti vnějším parazitům, stupeň svědivosti.
• Dermatologické vyšetření − kožní cytologie, seškrab, vyšetření vnějšího zvukovodu.
• Alergologické testy − provádíme, pouze pokud je v plánu imunoterapie.

Atopická dermatitida je diagnózou per exclusionem, a je tedy nutné pečlivě vyloučit všechny ostatní diferenciální diagnózy.

Aktuální možnosti terapie

Atopická dermatitida je chronické a v současné době nevyléčitelné onemocnění, které je komplikováno mnoha faktory, jakými jsou například expozice alergenům z vnějšího prostředí či složkám potravy nebo infestace vnějšími parazity. Většinou vyžaduje multimodální terapii s kombinací lokálních a systémových modalit.

Lokální terapie

Mezi hlavní cíle lokální terapie patří:

• přímá léčba postižené kůže
• eliminace patogenních bakterií a kvasinek
• zlepšení funkce kožní bariéry
• dodání antipruritických a protizánětlivých látek přímo do kůže

K lokální terapii jsou používány šampony, pěny, spreje, spot-ony, krémy a masti. Intervaly a kombinace lokální terapie jsou individuální. Zpočátku jsou doporučovány koupele v léčebných šamponech alespoň 2× týdně. Po dosažení remise je vhodné pokračovat v koupelích v nedráždivých šamponech 1× týdně.

Systémová terapie

Primárním terapeutickým cílem je poskytnutí okamžité a trvalé úlevy od svědění, kdy nejlepší výsledky dává ovlivnění pruritu již na úrovni přenosu pruritického signálu. Reakce na léčbu, včetně systémové, je individuální, a co funguje dobře u jednoho pacienta, nemusí zabírat u druhého. U každého léku je nutné brát v potaz princip jeho účinku s ohledem na případná další onemocnění pacienta, nežádoucí účinky, délku působení, součinnost majitelem a v neposlední řadě hraje roli při výběru i cena.

Dostupné systémové léky:

• kortikosteroidy
• cyklosporin 
• lokivetmab
• oklacitinib maleát

Kortikosteroidy se svými širokými protizánětlivými účinky a rychlým nástupem mají stále své místo v řešení akutních stavů, jsou-li předepisovány vhodně a s rozmyslem. Při chronické terapii je potřeba se jim kvůli možným nežádoucím účinkům vyhnout a vždy, když je to jenom trochu možné, je nahradit je bezpečnějšími cílenými léčivy. 

Cyklosporin je lék inhibující kalcineurin, enzym zapojený v aktivaci T buněk a syntéze prozánětlivých cytokinů. Cyklosporin se podává 1× denně perorálně v dávce 5 mg/kg. Z důvodu opožděného nástupu účinku se příznaky u psů s AD zlepšují někdy až po 4 týdnech léčby. V remisi je možné frekvenci podávání snížit na jednou za 48 hodin. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou zvracení a průjem.

Lokivetmab (Cytopoint) je psí monoklonální protilátka, která váže interleukin IL-31, čímž zabraňuje jeho vazbě na receptor a brání tak pruritu. K redukci svědění dochází již během prvních 3 dní po aplikaci, a to při dávce 2 mg/kg. Interval podávání je 1× měsíčně nebo dle potřeby. Lokivetmab lze použít pro akutní i chronickou léčbu. Dle dosavadních studií nebyly zjištěny žádné vedlejší účinky. 

Oklacitinib maleát (Apoquel) je inhibitor janusových kináz (JAKi). Rychle vstřebává a antipruritický účinek nastupuje během 4 hodin, u žvýkacích tablet je biologická dostupnost ještě o hodinu rychlejší. Počáteční dávka oklacitinibu činí 0,4−0,6 mg/kg perorálně každých 12 hodin po dobu 14 dnů, poté je interval snížen na jednou za 24 hodin. Pokračování v počáteční dávce se nedoporučuje, neboť dochází k prohloubení imunosuprese a zvyšuje se riziko nežádoucích účinků. Mezi hlášené vedlejší účinky patří zvracení a průjem. Oklacitinib je možné používat jak u akutních stavů, tak při chronické léčbě. Neměl by být používán u psů mladších 12 měsíců a pacientů s infekčním nebo onkologickým onemocněním.

(kasa)

Zdroje: 
1. Outerbridge C. A., Jordan T. J. M. Current knowledge on canine atopic dermatitis: pathogenesis and treatment. Adv Small Anim Care 2021 Nov; 2: 101−115, doi: 10.1016/j.yasa.2021.07.004.
2. Miller J., Simpson A., Bloom P. et al. 2023 AAHA management of allergic skin diseases in dogs and cats Guidelines. J Am Anim Hosp Assoc 2023 Nov 1; 59 (6): 255−284, doi: 10.5326/JAAHA-MS-7396.