Stanovení příčiny neurologických příznaků může být diagnostickou výzvou. Následující kazuistika popisuje případ irského setra s hepatoencefalopatií a přináší i pohled dvou nezávislých odborníků na řešení problému.
Osmiletý kastrovaný pes – irský setr – byl předveden z důvodu 5 dní trvající letargie a zhoršeného apetitu a 2 týdny trvajících abnormálních kývavých pohybů hlavy (intermitentní head bobbing). V průběhu epizod těchto pohybů, které trvaly několik minut, byl pacient při vědomí a reagoval na majitele.
Před 2 měsíci byla na základě UZ vyšetření diagnostikována pankreatitida, zároveň byl na ultrazvuku patrný hypoechogenní parenchym sleziny. Biochemické vyšetření krve v té době ukázalo elevované ALT, AST, ALP, bilirubin a globuliny, výsledky ale nebyly při nynějším předvedení pacienta dostupné. Rozbor moči prokázal bílkovinu ve stopovém množství, vysoký bilirubin a urátové krystaly; specifická hmotnost činila 1,045. Pacient podstoupil ambulantní terapii a z pankreatitidy se plně zotavil.
Další den ráno se pacient vrátil z důvodu dyskomfortu a ztíženého dýchání. Patrná byla hypersalivace, prosebný postoj a evidentní bolest kraniálního abdomenu. Příležitostně nadlehčoval levou hrudní končetinu.
Z důvodu přítomnosti amoniumurátových krystalů v moči, zvýšených jaterních enzymů a abnormálních pohybů hlavy bylo doporučeno provést vyšetření žlučových kyselin. Pacient ovšem trpěl extrémní nauzeou, a proto k testování nakonec přistoupeno nebylo.
Pes byl hospitalizován z důvodu pankreatitidy s možnou sekundární vaskulární patologií podílející se na vzniku neurologických příznaků.
Neurologický stav se postupně zhoršoval, po několika dnech se pacient nebyl schopný postavit či chodit, byl neklidný a začal se točit doleva. Rozvinula se regurgitace, mírné kroužení vlevo, hypermetrie hrudních končetin, ztráta propriocepce na obou pánevních končetinách a zhoršený obranný reflex. Head bobbing byl pozorován při zvednutí hlavy. Anorexie u pacienta přetrvávala. Se zhoršujícím se neurologickým stavem bylo méně pravděpodobné, že by šlo o vaskulární problém. Zánětlivý proces však vyloučen nebyl.
Pro předpokládanou hepatoencefalopatii:
Stav pacienta se výrazně zlepšil, byl schopný chůze s podporou, mnohem živější, ale stále bez zájmu o krmivo. Šestý den hospitalizace pacient snědl malé množství granulí. Postupně se stále zlepšoval, sedmý den byl propuštěn se špatnou dlouhodobou prognózou a terapií:
(dr. Gretchen Statzová)
Tento případ byl řešen dobře, s velmi důkladným zpracováním. Zpětně by však bylo ideální otestovat před další diagnostikou jaterní funkce (MRI, odběr mozkomíšního moku), a to zejména z ekonomických důvodů.
Závažné jaterní dysfunkce jsou doprovázeny řadou laboratorních ukazatelů a klinických příznaků, ne u každého pacienta jsou však vyjádřeny všechny tyto symptomy.
Laboratorní změny zahrnují:
Klinické příznaky zahrnují:
Tento pes měl zvýšené jaterní enzymy a celkový bilirubin, ale předpokládalo se, že tato elevace byla výsledkem pankreatitidy, nalezené na ultrasonografickém vyšetření.
Zdá se, že neurologické příznaky se měnily. Při úvodním předvedení mohly bolestivost krku a deficity propriocepce s normálním stavem vědomí lokalizovat problém do spinální oblasti spíše než do mozku. S progresí klinických příznaků bylo čím dal víc zřejmé, že jde o problém mozku. Diferenciální diagnózy zahrnovaly metabolické onemocnění, intoxikace, infekce, zánět a neoplazie. Pokud jsou přítomné neurologické příznaky, jsou v mnoha případech prvním diagnostickým postupem MRI a odběr mozkomíšního moku. V tomto případě měla být přítomnost urátových krystalů v moči výzvou k dalšímu vyšetření jaterních funkcí spíše než k využití dalších zobrazovacích metod.
Nejčastější metodou v diagnostice funkčnosti jater je stanovení pre - a postprandiální sérové hladiny žlučových kyselin. Psi s hepatoencefalopatií by měli mít tuto hladinu výrazně zvýšenou. Provedení však nemusí být vždy jednoduché. U malých štěňat může být nebezpečné 12hodinové hladovění, případně je problematické odebrat dostatečné množství krve pro oba vzorky. U anorektických psů či pacientů se silnou nauzeou může být zase obtížné zabezpečit dostatečný příjem krmiva pro odběr adekvátního postprandiálního vzorku.
V těchto situacích je je možné stanovit poměr žlučových kyselin ke kreatininu v moči. Na tento test je potřeba 1 ml moči a nevyžaduje hladovění, či naopak příjem krmiva. Získané hodnoty odrážejí průměrnou koncentraci žlučových kyselin během tvorby moči. Senzitivita tohoto testu pro onemocnění jater je přibližně 80 % a specifičnost přibližně 90 %.
Příčinou jaterního selhání u mladých psů je často jaterní shunt nebo mikrovaskulární dysplazie. U starších zvířat se, spíše než s kongenitálním jaterním shuntem, setkáváme s fibrózou, cirhózou či dalším chronickým jaterním onemocněním. Ke stanovení definitivní diagnózy je pak potřeba jaterní biopsie.
(dr. Barak Benaryeh)
Pacient byl předveden před 2 měsíci s pankreatitidou a tehdy měl abnormální hodnoty jaterních enzymů. Po zotavení ovšem nebyly tyto hodnoty zkontrolovány. Pokud je jaterní dysfunkce vyřešena, klesá aktivita jaterních enzymů obvykle během 4 týdnů. Kontrola jaterních parametrů by u tohoto pacienta pravděpodobně vedla k dřívější diagnóze jaterního poškození.
Pro diagnózu hepatoencefalopatie neexistuje definitivní test, jde o diagnózu vylučovací. Stanovení žlučových kyselin zpočátku nebylo provedeno, jelikož pacient trpěl silnou nauzeou. Ale i bez krmení lze změřit alespoň hladinu žlučových kyselin na lačno. Jejich normální koncentrace nevylučuje možnost jaterního onemocnění, ale abnormální hladina potvrzuje jaterní dysfunkci.
Konečnými terapeutickými modalitami byly u toho pacienta laktulóza, metronidazol a Denamarin. Laktulóza snižuje absorpci amoniaku ze střeva. Metronidazol pomáhá upravit mikroflóru střeva ve prospěch bakterií, které redukují zátěž amoniakem. Denamarin funguje jako obecné hepatoprotektivum. K dalším možnostem léčby patří dieta – Hill’s l/d nebo Royal Canin Hepatic. Další možností jsou probiotika, jejichž podání je u lidí s hepatoencefalopatií spojeno se snížením hladiny amoniaku v plazmě.
(hap)
Zdroj: The case: lethargy, inappetence, and neurologic signs. Clinician’s Brief 2015 Oct. Dostupné na: www.cliniciansbrief.com/article/case-lethargy-inappetence-neurologic-signs.
