Fekální mikrobiální transplantace při onemocněních gastrointestinálního traktu

Úvod

Neustále přibývají důkazy o důležitosti úpravy střevního mikrobiomu při léčbě nemocí a pro udržení zdraví zvířat. Úprava mikrobiálního ekosystému příjemce metodou fekální mikrobiální transplantace (FMT) má pozitivní vliv na zdravotní stav pacientů trpících střevní dysbiózou. FMT je čím dál častěji využívána v různých oborech − mj. v infektologii, gastroenterologii, endokrinologii, neurologii a onkologii.

Výsledky nedávno provedené studie ukázaly, že většina psů trpících onemocněním trávicího traktu má dysbiózu čili výrazně sníženou mikrobiální diverzitu a nižší zastoupení bakterií Clostridium hiranonis a dále bakteriálních rodů Faecalibacterium, Fusobacterium, Blautia a Turicibacter. Jmenované rody jsou významnými producenty mastných kyselin s krátkým řetězcem. Tyto kyseliny působí ve střevě protizánětlivě, jsou zdrojem energie pro kolonocyty, zlepšují funkci střevního epitelu a přispívají k normální motilitě střev. Pro střevní dysbiózu je typické zvýšené zastoupení E. coli.

Využití FMT při onemocněních gastrointestinálního traktu

Příznivý účinek metody FMT u byl prokázán u štěňat s parvovirózou, u kterých zkrátila dobu hospitalizace a zvýšila míru přežívání. Jako slibné se ukazuje použití FMT u pacientů trpících chronickým průjmem. U koček byla doposud publikována pouze 1 případová studie o úspěšném zvládnutí ulcerózní kolitidy metodou FMT.

Psí pacienti často trpí chronickými enteropatiemi, v některých případech nereagujícími na standardní léčbu. Výsledky účinnosti metody FMT u psů s chronickým průjmem, respektive chronickou enteropatií byly publikovány v několika studiích včetně nedávno publikované retrospektivní práce. V ní byly zpětně hodnoceny lékařské záznamy pacientů, u nichž byla metoda FMT použita jako doplňková léčba souběžně s medikací a dietou v případech, kdy pacienti nereagovali na běžnou léčbu. Pacientům byl podán čerstvý trus formou rektálního nálevu v dávce asi 5−7 g trusu/kg živé hmotnosti smíchaného s fyziologickým roztokem. Aplikační schéma bylo navrženo tak, aby psi dostali 3 FMT v intervalu 10−20 dní. Výsledky u většiny pacientů ukázaly pozitivní klinický efekt v dlouhodobém horizontu, u některých byla klinická odpověď krátkodobá a u menšího počtu zvířat nedošlo k žádnému zlepšení. Vedlejší účinky byly mírné a odezněly spontánně − jednalo se například o krátkodobý průjem.

Aktuálně jsou k dispozici klinické pokyny pro provádění FMT u společenských zvířat vytvořené mezinárodním konsorciem veterinárních expertů. Pokyny jsou určeny pro veterinární lékaře pracující v různých typech praxí a mohou být upraveny a přizpůsobeny potřebám konkrétního pracoviště.

Výběr a screening dárce

Dárci trusu by měli být celkově klinicky zdraví. Měli by být starší 12 měsíců, bez chronických gastrointestinálních potíží v anamnéze, neměli by být léčeni přípravky, jež mohou způsobovat dysbiózu, a měli by být podrobeni screeningu stavu střevního mikrobiomu (stanovení indexu dysbiózy /DI/) a screeningu na infekční nemoci jak bakteriálního, tak parazitárního původu, u koček také virového původu.

Příprava fekálního mikrobiálního transplantátu

Pro přípravu transplantátu se doporučuje sběr čerstvého trusu ideálně do 24 hodin po defekaci do plastových sáčků, skleněných nádob či speciálních zkumavek. Při manipulaci s trusem je třeba zabránit jeho kontaminaci a zároveň používat osobní ochranné prostředky kvůli minimalizaci rizika infekce zoonotickými patogeny.

Čerstvý trus je možné po zpracování podat pacientovi nebo uskladnit. Pro přípravu rektálního nálevu je doporučován fyziologický roztok s trusem v poměru 1 : 1 až 1 : 5 tak, aby bylo dosaženo vhodné konzistence a současně co nejmenšího objemu. Směs trusu a fyziologického roztoku je možné rozmixovat nebo rozmělnit v plastovém sáčku a poté přecedit přes sítko či plátno.

Připravený nálev je možné ihned použít nebo zamrazit při teplotě −20 °C nebo −80 °C po dobu 6 měsíců. Zamražené FMT produkty je vhodné před použitím pomalu rozmrazit buď v teplé lázni, nebo v chladničce. Opakované zmrazování se nedoporučuje z důvodu možného snížení počtu bakterií.

Dávkování FMT přípravků, a to v jakékoli formě (čerstvý trus, zmražený trus, lyofilizát), a cesta podání doposud nejsou podloženy daty. Členové expertního konsorcia podávají velkým či středně velkým psům nálev o objemu 10−20 ml/kg živé hmotnosti, malým psům a kočkám 5−10 ml/kg živé hmotnosti. Frekvence podávání závisí na klinické odpovědi pacienta, na tom, jak ošetření snáší, a také na výskytu nežádoucích účinků. Interval ošetření se může pohybovat od každodenní aplikace až po 2 týdny, v jedné ze studií byl medián 3 ošetření v intervalu 10−20 dnů.

Příprava pacienta před podáním FMT preparátu ve formě kapslí není nutná. V případě podání FMT rektálně formou nálevu je vhodné nechat pacienta vyprázdnit. Laváž střeva či klyzma se nedoporučuje z důvodu nedostatku dat o vlivu těchto procedur na uchycení dárcovských bakterií.

Před FMT se doporučuje nechat pacienta vylačnit, aby se snížila tvorba trusu a aby transplantát ve střevě setrval po delší dobu. Členové konsorcia se snaží dosáhnout u svých pacientů retence transplantátu minimálně po dobu 30−40 minut. Vyžaduje-li to povaha zvířete, lze jej sedovat.

Podání FMT endoskopicky, například nazogastrickou sondou, se z důvodu rizika aspirační pneumonie nedoporučuje.

Klinické indikace FMT

Použití metody FMT u akutních onemocnění gastrointestinálního traktu, jako je parvoviróza, vedlo k rychlejšímu zlepšení zdravotního stavu a zkrácení doby hospitalizace u štěňat. U psů trpících akutním průjmem bylo dosaženo lepších výsledků u pacientů dostávajících FMT než u léčených metronidazolem.

U psů trpících chronickou enteropatií může být FMT vhodnou doplňkovou léčbou, jak ukázaly výsledky nedávno publikované retrospektivní studie. Konsorcium expertů doporučuje použití metody FMT u každého pacienta s chronickou enteropatií.

Ohledně použití FMT u koček je k dispozici jen velmi málo údajů. Jedna případová studie popisuje průběh léčby kočičí pacientky trpící ulcerózní kolitidou, která velmi dobře reagovala na podání FMT formou nálevu 2× v průběhu 5 týdnů. V průběhu 3 měsíců se kvalita trusu zlepšila a při kontrole po 11 měsících po ošetření byl trus v normě.

Nežádoucí efekty FMT

FMT je obecně zvířaty velmi dobře snášena. Nežádoucí účinky mohou zahrnovat zhoršení průjmu, nadýmání, flatulenci, bolest břicha, nevolnost a změnu chuti k jídlu. Horečka a dehydratace byla popsána zřídka.

Závěr

FMT je v gastroenterologii společenských zvířat slibnou modalitou léčby, která má velmi málo nežádoucích účinků, obvykle mírných a přechodných. Metoda FMT může být použita při různých onemocněních akutního i chronického charakteru, kde může pomoci v celkovém managementu například chronických enteropatií. V některých případech může použití FMT pomoci snížit dávky podávaných léčiv, jako jsou kortikosteroidy či antibiotika.

(zaru)

Zdroje:
1. Toresson L. Fecal microbiota transplantation for GI disorders. Royal Canin, 2023. Dostupné na: https://vetfocus.royalcanin.com/en/scientific/fecal-microbiota-transplantation-for-gi-disorders
2. Winston J. A., Suchodolski J. S., Gaschen F. et al. Clinical guidelines for fecal microbiota transplantation in companion animals. Adv Small Anim Care 2024; 5 (1): 79−107, doi: 10.1016/j.yasa.2024.06.006.
3. Toresson. L., Spillmann T., Pilla R. et al. Clinical effects of faecal microbiota transplantation as adjunctive therapy in dogs with chronic enteropathies — a retrospective case series of 41 dogs. Vet Sci 2023; 10: 271, doi: 10.3390/vetsci10040271.