Triaditida u koček

12. 6. 2017

Felinní triaditida je syndrom sestávající ze souběžně probíhajících onemocnění: cholangitidy, pankreatitidy a zánětlivého střevního onemocnění (IBD). Doposud nebyla dostatečně objasněna specifická příčina ani proměnlivá povaha vztahů mezi těmito onemocněními.

Inzerce

Úvod

Prevalence triaditidy zjištěna post mortem je relativně vysoká. Histopatologické studie popisují pankreatitidu u 50 % koček s cholangitidou a u 39 % koček s IBD. Navíc až 83 % koček s cholangitidou má souběžně IBD.

Specifická anatomie – společné vyústění žlučovodu a vývodu pankreatu na duodenální papile – zvyšuje riziko retrográdní infekce jater a pankreatu a při zvracení způsobuje retrográdní ejekci žluči do žlučovodu a vývodu pankreatu. Tím se zvyšuje riziko vzniku zánětu pankreatu i cholangitidy.

U všech koček, u kterých bylo primárně zjištěno jaterní onemocnění (jaterní lipidóza či cholangitida), musejí praktici brát do úvahy rovněž pankreatitidu a souběžně probíhající IBD. Klinické příznaky jsou u všech tří onemocnění neurčité a značně se překrývají, což podtrhuje důležitost zevrubného komplexního vyšetření, které vyloučí každé z nich.

Diagnostika

Stanovení přesné diagnózy je založeno na detailní anamnéze, pečlivém klinickém vyšetření a interpretaci laboratorních výsledků i výsledků zobrazovacích metod.

Klinické příznaky

Felinní cholangitida, pankreatitida a IBD se mohou manifestovat stejnými klinickými příznaky:

  • anorexie, letargie, ztráta hmotnosti, ± zvracení a průjem,
  • ± bolest břicha nebo diskomfort,
  • dehydratace,
  • cholangitida:
    • horečka,
    • ikterus,
    • abdominální efuze,
    • hepatomegalie (ačkoli játra jsou často normální velikosti),
  • pankreatitida:
    • ikterus,
    • příležitostně horečka,
  • IBD:
    • ztluštělé střevní kličky,
    • anorexie nebo polyfagie. 

Laboratorní vyšetření

V případě podezření na triaditidu provedeme diagnostické testy: krevní obraz, biochemický panel, celkový thyroxin, kobalamin, fPL (felinní pankreatická lipáza), test na FIV/FeLV a analýzu moči.

  • Cholangitida:
    • neutrofilie (± posun doleva),
    • neregenerativní anémie,
    • zvýšení jaterních enzymů (ALT, AST, GMT, ALP),
    • hyperbilirubinémie.
  • Pankreatitida:
    • neutrofilie (± posun doleva),
    • neregenerativní anémie,
    • hyperbilirubinémie,
    • zvýšení jaterních enzymů (ALT, ALP),
    • hypoalbuminémie,
    • zvýšení fPL,
    • trypsinu podobná imunoreaktivita a lipáza můžou být zvýšené, ale jsou méně citlivé než fPL.
  • IBD:
    • neregenerativní anémie,
    • ± eozinofilie,
    • ± neutrofilie,
    • ± hypomagnezémie,
    • hypokobalaminémie,
    • snížený folát (méně obvyklé),
    • hypocholesterolémie (méně obvyklá u koček než u psů),
    • hypoproteinémie (méně obvyklá u koček než u psů). 

Sonografie a biopsie

Sonografické vyšetření břicha je nápomocné při hodnocení jaterního parenchymu a biliárního traktu, echogenity pankreatu a jeho okolí a jednotlivých vrstev střeva; ačkoliv normální ultrazvukový nález nevylučuje onemocnění.

U cholangitidy provedeme před chirurgickou biopsií tenkojehlovou aspiraci (FNA) kvůli vyloučení neoplazie. Odebereme vzorek žluči a tkáně na aerobní a anaerobní kultivaci.

Při podezření na pankreatitidu je zlatým standardem biopsie, ale není nutná v případě ultrazvukového vyšetření a testu na fPL.

Ultrazvukové vyšetření u IBD musí být provedeno pečlivě, s posouzením jednotlivých vrstev střeva. Ztráta normální stavby střeva společně s nálezem velkých hypoechogenních lymfatických uzlin odpovídá intestinálnímu lymfomu. Biopsie provádíme 2–3 týdny po nasazení hypoalergenní diety; u těžkých případů, resp. u případů nereagujících na dietní opatření odebíráme bioptáty hned.

Terapeutický postup

Léčba triaditidy může být náročná s ohledem na souběžné onemocnění jater, pankreatu a střeva a musí odpovídat vážnosti a povaze základního onemocnění. Většina koček po několik dní nebo týdnů nepřijímá potravu, proto má prvořadý význam nutriční podpora. Podávána by měla být nutraceutika s obsahem S-adenosyl-L-methioninu (SAMe) a silybinu pro antioxidační účinky.

Většina pacientů vyžaduje parenterální výživu (v případě dehydratace), podávání enterální výživy, suplementaci cyanokobalaminem (v případě hypokobalaminémie) a antibiotickou terapii. Optimální podoba léčby není známá; doporučení jsou založená na neoficiálních důkazech a klinických zkušenostech.

Léčba cholangitidy zahrnuje podávání vitaminu K1 (v případě poruch srážlivosti krve), choleretikum kyselinu ursodeoxycholovou, nutraceutika a lékovou stimulaci apetitu. Proti bolesti podáváme buprenorfin, pro dlouhodobé potlačení bolesti fentanylové náplasti. Jako antiemetikum se používá maropitant a ondansetron nebo dolasetron. Antibiotická terapie je založená na výsledcích kultivace a citlivosti a trvá 4–6 týdnů. Dávka kortikosteroidů je závislá na odpovědi organismu na terapii s pomalým snižováním dávky v průběhu 8–10 týdnů. V případě, že pacient trpí encefalopatií, podáváme laktulózu, antibiotika, nízkoproteinovou dietu a při podezření na žaludeční vředy omeprazol.

Léčba pankreatitidy vyžaduje parenterální podávání izotonických roztoků, analgetik, antiemetik, gastroprotektiv, nutraceutik a prednisolonu, podobně jako u cholangitidy.

Ke zvládnutí IBD jsou potřebná dietní opatření (hypoalergenní dieta), antibiotika a vitamin B12. Kortikosteroidy podáváme celkově (prednisolon) nebo lokálně působící (budesonid), s pomalým snižováním dávky v průběhu 8–10 týdnů. Probiotika pomáhají modulovat střevní mikroflóru.

Při terapii koček, které nereagují na medikaci a dietní opatření, resp. u recidiv příznaků po snížení dávky prednisolonu musíme brát v úvahu exacerbaci pankreatitidy a/nebo jiné onemocnění (intestinální lymfom).

(zaru)

Zdroj: Della Maggiore A., Marks S. L. Triaditis syndrome. Clinician’s brief 2015 Nov; 77−83. Dostupné na: www.cliniciansbrief.com/article/triaditis-syndrome

Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se