Triaditida u koček

12. 6. 2017

Felinní triaditida je syndrom sestávající ze souběžně probíhajících onemocnění: cholangitidy, pankreatitidy a zánětlivého střevního onemocnění (IBD). Doposud nebyla dostatečně objasněna specifická příčina ani proměnlivá povaha vztahů mezi těmito onemocněními.

Úvod

Prevalence triaditidy zjištěna post mortem je relativně vysoká. Histopatologické studie popisují pankreatitidu u 50 % koček s cholangitidou a u 39 % koček s IBD. Navíc až 83 % koček s cholangitidou má souběžně IBD.

Specifická anatomie – společné vyústění žlučovodu a vývodu pankreatu na duodenální papile – zvyšuje riziko retrográdní infekce jater a pankreatu a při zvracení způsobuje retrográdní ejekci žluči do žlučovodu a vývodu pankreatu. Tím se zvyšuje riziko vzniku zánětu pankreatu i cholangitidy.

U všech koček, u kterých bylo primárně zjištěno jaterní onemocnění (jaterní lipidóza či cholangitida), musejí praktici brát do úvahy rovněž pankreatitidu a souběžně probíhající IBD. Klinické příznaky jsou u všech tří onemocnění neurčité a značně se překrývají, což podtrhuje důležitost zevrubného komplexního vyšetření, které vyloučí každé z nich.

Diagnostika

Stanovení přesné diagnózy je založeno na detailní anamnéze, pečlivém klinickém vyšetření a interpretaci laboratorních výsledků i výsledků zobrazovacích metod.

Klinické příznaky

Felinní cholangitida, pankreatitida a IBD se mohou manifestovat stejnými klinickými příznaky:

  • anorexie, letargie, ztráta hmotnosti, ± zvracení a průjem,
  • ± bolest břicha nebo diskomfort,
  • dehydratace,
  • cholangitida:
    • horečka,
    • ikterus,
    • abdominální efuze,
    • hepatomegalie (ačkoli játra jsou často normální velikosti),
  • pankreatitida:
    • ikterus,
    • příležitostně horečka,
  • IBD:
    • ztluštělé střevní kličky,
    • anorexie nebo polyfagie. 

Laboratorní vyšetření

V případě podezření na triaditidu provedeme diagnostické testy: krevní obraz, biochemický panel, celkový thyroxin, kobalamin, fPL (felinní pankreatická lipáza), test na FIV/FeLV a analýzu moči.

  • Cholangitida:
    • neutrofilie (± posun doleva),
    • neregenerativní anémie,
    • zvýšení jaterních enzymů (ALT, AST, GMT, ALP),
    • hyperbilirubinémie.
  • Pankreatitida:
    • neutrofilie (± posun doleva),
    • neregenerativní anémie,
    • hyperbilirubinémie,
    • zvýšení jaterních enzymů (ALT, ALP),
    • hypoalbuminémie,
    • zvýšení fPL,
    • trypsinu podobná imunoreaktivita a lipáza můžou být zvýšené, ale jsou méně citlivé než fPL.
  • IBD:
    • neregenerativní anémie,
    • ± eozinofilie,
    • ± neutrofilie,
    • ± hypomagnezémie,
    • hypokobalaminémie,
    • snížený folát (méně obvyklé),
    • hypocholesterolémie (méně obvyklá u koček než u psů),
    • hypoproteinémie (méně obvyklá u koček než u psů). 

Sonografie a biopsie

Sonografické vyšetření břicha je nápomocné při hodnocení jaterního parenchymu a biliárního traktu, echogenity pankreatu a jeho okolí a jednotlivých vrstev střeva; ačkoliv normální ultrazvukový nález nevylučuje onemocnění.

U cholangitidy provedeme před chirurgickou biopsií tenkojehlovou aspiraci (FNA) kvůli vyloučení neoplazie. Odebereme vzorek žluči a tkáně na aerobní a anaerobní kultivaci.

Při podezření na pankreatitidu je zlatým standardem biopsie, ale není nutná v případě ultrazvukového vyšetření a testu na fPL.

Ultrazvukové vyšetření u IBD musí být provedeno pečlivě, s posouzením jednotlivých vrstev střeva. Ztráta normální stavby střeva společně s nálezem velkých hypoechogenních lymfatických uzlin odpovídá intestinálnímu lymfomu. Biopsie provádíme 2–3 týdny po nasazení hypoalergenní diety; u těžkých případů, resp. u případů nereagujících na dietní opatření odebíráme bioptáty hned.

Terapeutický postup

Léčba triaditidy může být náročná s ohledem na souběžné onemocnění jater, pankreatu a střeva a musí odpovídat vážnosti a povaze základního onemocnění. Většina koček po několik dní nebo týdnů nepřijímá potravu, proto má prvořadý význam nutriční podpora. Podávána by měla být nutraceutika s obsahem S-adenosyl-L-methioninu (SAMe) a silybinu pro antioxidační účinky.

Většina pacientů vyžaduje parenterální výživu (v případě dehydratace), podávání enterální výživy, suplementaci cyanokobalaminem (v případě hypokobalaminémie) a antibiotickou terapii. Optimální podoba léčby není známá; doporučení jsou založená na neoficiálních důkazech a klinických zkušenostech.

Léčba cholangitidy zahrnuje podávání vitaminu K1 (v případě poruch srážlivosti krve), choleretikum kyselinu ursodeoxycholovou, nutraceutika a lékovou stimulaci apetitu. Proti bolesti podáváme buprenorfin, pro dlouhodobé potlačení bolesti fentanylové náplasti. Jako antiemetikum se používá maropitant a ondansetron nebo dolasetron. Antibiotická terapie je založená na výsledcích kultivace a citlivosti a trvá 4–6 týdnů. Dávka kortikosteroidů je závislá na odpovědi organismu na terapii s pomalým snižováním dávky v průběhu 8–10 týdnů. V případě, že pacient trpí encefalopatií, podáváme laktulózu, antibiotika, nízkoproteinovou dietu a při podezření na žaludeční vředy omeprazol.

Léčba pankreatitidy vyžaduje parenterální podávání izotonických roztoků, analgetik, antiemetik, gastroprotektiv, nutraceutik a prednisolonu, podobně jako u cholangitidy.

Ke zvládnutí IBD jsou potřebná dietní opatření (hypoalergenní dieta), antibiotika a vitamin B12. Kortikosteroidy podáváme celkově (prednisolon) nebo lokálně působící (budesonid), s pomalým snižováním dávky v průběhu 8–10 týdnů. Probiotika pomáhají modulovat střevní mikroflóru.

Při terapii koček, které nereagují na medikaci a dietní opatření, resp. u recidiv příznaků po snížení dávky prednisolonu musíme brát v úvahu exacerbaci pankreatitidy a/nebo jiné onemocnění (intestinální lymfom).

(zaru)

Zdroj: Della Maggiore A., Marks S. L. Triaditis syndrome. Clinician’s brief 2015 Nov; 77−83. Dostupné na: www.cliniciansbrief.com/article/triaditis-syndrome



Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se